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Datenschutz private Krankenversicherung

10.08.2012 14:59 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Karin Plewe


Ich habe bei meiner privaten Krankenversicherung einen Antrag auf Kostenübernahme für einen plastischen chirurgischen Eingriff gestellt. Es handelt sich hierbei um einen Eingriff im Rahmen einer Wiederherstellungsoperation.
Dem Antrag beigefügt habe ich einen Bericht des behandelnden plastischen Chirurgen und ein Attest des behandelnden Hautarztes, in welchem er den Eingriff empfiehlt.
Nun fordert die Krankenkasse (Leistungsabteilung) einen Behandlungs- und Verlaufsbericht vom Hautarzt und eine ausführliche Fotodokumentation. Bin ich verpflichtet dies der Krankenkasse zur Verfügung zu stellen?
Ausserdem fordert die Leistungsabteilung der Krankenkasse eine pauschale Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht mit dem Hinweis, dass ohne diese Erklärung der Leistungsanspruch erlischt. In welchem Umfang muss ich dieser Aufforderung nachkommen?

Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich auf der Grundlage der von Ihnen zur Verfügung gestellten Informationen wie folgt beantworte:

Ich habe durchaus Verständnis für Ihre datenschutzrechtlichen Bedenken.
Allerdings dürfte dem Krankenversicherer das Recht zustehen, in dem von Ihnen geschilderten Umfang Erklärungen und Unterlagen zu verlangen.

Die meisten Krankenversicherer verwenden Versicherungsbedingungen, in denen der Versicherte verpflichtet wird, dem Versicherer „auf unser Verlangen jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder unserer Leistungspflicht und ihres Umfanges erforderlich ist" (hier beispielhaft zitiert aus den Krankenversicherungsbedingungen der DKV).

Diese Regelung gilt grundsätzlich sinngemäß für die gesamte Versicherungsbranche, denn derjenige, der etwas erhalten möchte, muss nachweisen, dass ihm dieses auch zusteht. Deshalb muss der Versicherer prüfen können, ob er leistungspflichtig ist.

Im Bereich der plastischen Chirurgie sind die Krankenversicherer besonders zurückhaltend mit Leistungszusagen bzw. prüfen besonders genau, ob sie für die Kosten aufzukommen haben, da in diesem Bereich sehr hohe Kosten entstehen können und da oftmals keine medizinische Notwendigkeit für eine Operation besteht.
Es gibt sicherlich eindeutige Fälle, in denen eine reine Schönheits-OP stattfinden soll, die nicht unter den Versicherungsschutz fällt. Diese Fälle muss der Versicherer erkennen können. Des Weiteren gibt es Fälle, in denen zwar eine medizinische Notwendigkeit eines Eingriffs besteht, in denen jedoch zusätzliche Korrekturen vorgenommen werden sollen, die nicht vom Versicherungsumfang umfasst sind. Auch diese muss der Versicherer erkennen können, um seine Zahlungspflicht auf das medizinisch Notwendige beschränken zu können. Solche Fälle werden sich anhand einer Fotodokumentation herausfiltern lassen. Im Übrigen wird vermutlich auch in Ihren Versicherungsbedingungen eine Verpflichtung enthalten sein, wonach Sie sich auf Wunsch des Versicherers von einem vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen lassen müssen.

Die Angaben des plastischen Chirurgen und des Hautarztes sind meist nicht ausreichend, um dem Versicherer eine Beurteilung zu ermöglichen, da die Ärzte, die geplante Operation aus dem medizinischen Blickwinkel (meist wohlwollend zu Gunsten des Patienten) betrachten, nicht aus dem juristischen. Insbesondere wenn ein Arzt eine Operation nur „empfiehlt", ist damit keine Bestätigung einer medizinischen Notwendigkeit verbunden.
Den Versicherern ist auch bekannt, dass Ärzte oftmals darauf angewiesen sind, Privatpatienten nicht zu verlieren und deshalb eher dazu neigen, eine vom Patienten gewünschte OP zu empfehlen und die gewünschte Bestätigung auszustellen.

Es ist leider so, dass der ehrliche Patient, der eine Operation aus reiner medizinischer Notwendigkeit benötigt, unter diesem Generalverdacht zu leiden hat. Ändern lässt sich dies wohl nicht.

Ich kann Ihnen deshalb nur empfehlen, die gewünschten Erklärungen abzugeben und Unterlagen vorzulegen, um eine Kostenübernahme zu erreichen.
Falls die Kostenzusage verweigert oder eingeschränkt wird, sollten Sie sich zunächst nicht davon abhalten lassen, durch weiteren Schriftwechsel mit dem Versicherer und evtl. mit weiteren ärztlichen Bestätigungen um die Zusage zu kämpfen. Es ist leider übliche Praxis bei Versicherern, kostspielige Operationen mit fadenscheinigen Begründungen erst einmal abzulehnen. Hartnäckigkeit kann sich lohnen, insbesondere, wenn Ihnen der Arzt bestätigt, welche negativen Folgen für Sie eintreten werden, wenn die OP nicht durchgeführt wird.


Ich hoffe, ich konnte Ihnen eine erste Orientierung geben und Ihre Fragen zu Ihrer Zufriedenheit beantworten.

Mit freundlichen Grüßen


Karin Plewe
Rechtsanwältin

Rückfrage vom Fragesteller 10.08.2012 | 16:21

Schade, diese Antowrt hilft nicht weiter.

Mich hätte mehr die Rechtsgrundlage interessiert als Ihre Meinung. Ein Sachbearbeiter der Krankenkasse darf keine Diagnose erstellen und lt. meinen bisherigen Recherchen hat dieser auch keinen Anspruch auf Auskunft über Behandlungsverläufe. Es gib nicht umsonst eine Schweigepflicht bei Ärzten.

Zu welchem Zweck muss ich daher die Unterlagen der Leistungsabteilung meiner Krankenkasse zur Verfügung stellen, was ist hier die konkrete Rechtsgrundlage für die Forderung der Krankenkasse und welche spricht u.U. dagegen? Auch wurde meine Frage zur Schweigepflichtentbindung nicht beantwortet.

Viele Rechtskommentare sprechen gegen Ihre Darstellung. Ich bitte nochmals um Rechtsgrundlagen!

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 10.08.2012 | 17:01

Sehr geehrter Fragesteller,

auf Ihre Nachfrage möchte ich meine Ausführungen wie folgt ergänzen:

Die Rechtsgrundlage besteht in den Versicherungsbedingungen Ihres Krankenversicherers. Diese sind Bestandteil Ihres Versicherungsvertrages und wurden mit Ihrer Unterschrift seinerzeit bei Abschluss des Vertrages anerkannt. Auch wenn ich nun mangels konkreter Angaben nicht weiß, um welche Versicherungsgesellschaft und welche Bedingungen (aus welchem Jahr) es geht, kann ich Ihnen doch mit ziemlicher Sicherheit sagen, dass auch Ihrem Vertrag derartige Klauseln zu Grunde liegen, da keine Gesellschaft auf diese Auskunftsobliegenheit verzichtet. Schauen Sie in Ihrem Vertrag bzw. in Ihren Versicherungsbedingungen nach.

Selbstverständlich besteht die ärztliche Schweigepflicht auch gegenüber einem Versicherer. Sobald Sie allerdings Geld von einem Versicherer wollen, muss dieser prüfen können, ob er zur Leistung verpflichtet ist. Deshalb haben Sie die Wahl, auf Einhaltung der Schweigepflicht zu bestehen (und dann keine Kostenzusage zu erhalten) oder dem Versicherer die Informationen zugänglich zu machen.

Teilweise werden von Versicherern Formulare verwendet, in denen eine allzu umfassende Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht verlangt wird, in dem z.B. zu lange rückwirkend Auskünfte über den Gesundheitszustand verlangt werden oder in dem Auskünfte zu pauschal verlangt werden, also ohne Bezug zu der aktuellen Erkrankung bzw. OP. Diese wäre evtl. unwirksam. Eine auf die geplante Operation und die zugrunde liegende Erkrankung beschränkte Entbindungserklärung ist wirksam.

Es ist schon richtig, dass der Sachbearbeiter eines Versicherers keine Diagnosen stellen darf. Zu diesem Zweck greift der Sachbearbeiter auf von ihm beauftragte Ärzte zurück, die anhand der Unterlagen eine Empfehlung geben, die also sinngemäß die Ampel auf rot oder grün stellen.
Sie können die Unterlagen in einem gesonderten verschlossenen Umschlag einreichen mit der Aufschrift „nur vom Arzt zu öffnen". Diesen Umschlag zusammen mit dem Anschreiben an den Versicherer legen Sie in einen Umschlag ein, den Sie an den Versicherer versenden. Auf diese Weise wird der Sachbearbeiter die Unterlagen nicht zu sehen bekommen, sondern nur der vom Versicherer beauftragte Arzt.
Bei der Schweigepflichtentbindung können Sie auch einen entsprechenden Vermerk anbringen.

Ganz vermeiden können Sie die Einreichung der Unterlagen bzw. die Unterzeichnung der Schweigepflichtentbindung jedoch nicht.

Der Versicherer darf zwar nicht ohne weiteres einen Behandlungsverlauf erfragen, jedoch muss er vor Durchführung einer Operation die Notwendigkeit prüfen können. Ob der Heilungsverlauf dann nach der OP positiv verläuft, ist eine andere Frage. Nach Ihren Angaben geht es bei Ihnen jedoch um die grundsätzliche Entscheidung für die Kostenübernahme einer Operation.

Mir ist bewusst, dass Sie sich eine andere Antwort erhofft haben. Es bringt Ihnen jedoch nichts, wenn ich Ihnen eine „wunschgemäße" Antwort gebe, wenn eine solche nicht der Rechtslage entspricht.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen mit dieser Ergänzung weitere Hilfestellung bei Ihrem Rechtsproblem leisten.

Mit freundlichen Grüßen


Karin Plewe
Rechtsanwältin

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