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DEBEKA Tarif PN

| 28.01.2019 19:59 |
Preis: 102,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Jutta Petry-Berger


Vor ca. 38 Jahren überredete mich ein DEBEKA Vertreter von der Barmer Ersatzkasse in die DEBEKA Krankenversicherung überzuwechseln. Er bot mir einen günstigen Vertag speziell für Ärzte an. Jedes Jahr bekam ich von der DEBEKA ein „Versicherungsschein für Ihre Krankenversicherung" mit folgenden Tarifen: „PN, PNE, TK10,23 und PNV". In den letzen 38 Jahren habe ich außer einer Zahnbehandlung diese Versicherung kein einziges mal in Anspruch genommen.
Vor ca. 5 Jahren erkundigte ich mich bei einer DEBEKA Beratungsstelle, was im Ernstfall gezahlt wird. Ich wurde auf die PN Vertragsbedingungen - veröffentlicht im Internet – hingewiesen, wonach ambulante Leistungen bei bei 10% Selbstbeteiligung mit 400 € Deckel und stationäre Leistungen voll erstattet werden.
2018 habe ich die ersten ambulanten ärztlichen Leistungen über 2917.92 € eingereicht. Nach sechs Wochen bekomme ich die Nachricht: „ Keine Erstattung aufgrund besonderer Vereinbarung HA3"

Rückfrage bei der DEBEKA Beratungsstelle ergibt, daß niemand diesen Passus HA3 kennt. In meinen Versicherungsscheinen, die ich 38 Jahre lang jedes Jahr bekomme. findet sich auch keine Einschränkung des PN Tarifs.
Was ist nun gültig? Meine Versicherungsscheine mit PN Tarif oder irgend ein anderer Tarif, den ich nicht mitgeteilt bekommen habe?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Maßgeblich für die Bestimmung des Umfangs der Leistungspflicht der DEBEKA ist der  Versicherungsschein. Denn der Versicherungsschein soll den Vertragsschluss dokumentieren und über die wesentlichen Inhalte informieren. Dies kann durch Aufführung im Versicherungsschein selbst geschehen als auch durch Bezugnahme auf anderer Dokumente. In der Regel enthält der Versicherungsschein selbst die vertragsindividuellen Daten wie die Vertragsparteien, die Prämiensätze und -zahlungsweise, die Dauer des Vertrages einschließlich Hinweis auf etwaige Verlängerungsklauseln, die Tarife und die ausdrückliche Bezugnahme auf die vereinbarten Bedingungswerke (AVB oder Satzung des VVaG) oder zum Versicherungsvertrag abgegebene Erklärungen des Versicherungsnehmers.

Hat die DEBEKA in keinem ihrer Versicherungsscheine auf die Änderung des Tarifs PN durch HA3 ordnungsgemäß hingewiesen, konnte eine entsprechende Änderung des Versicherungsvertrages von Ihnen bereits nicht nach § 5 VVG genehmigt werden. - Im Übrigen weisen die Versicherungsscheine – insbesondere der letzte Ihnen vorliegende - die „Vereinbarung HA3", wodurch der Tarif PN offensichtlich eingeschränkt wird, nicht aus und es wird in den Versicherungsscheinen nicht auf eine von Ihnen abgegebene Erklärungen zu HA3 Bezug genommen, so dass der Tarif PN gelten wird , nicht aber die Vereinbarung HA3, die bereits nicht wirksam in den Krankenversicherungsvertrag einbezogen wurde. Das Gegenteil wird die DEBEKA beweisen müssen.

Unter Hinweis auf den Versicherungsschein für der Jahr 2018, der nicht auf eine Vereinbarung HA3 Bezug nimmt, sollten Sie die DEBEKA erneut zur bedingungsgemäßen Leistung auffordern, verbunden mit einer Fristsetzung und einer Klageandrohung für den Fall des fruchtlosen Ablaufs dieser Frist.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mit für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen
J. Petry-Berger
Rechtsanwältin

Nachfrage vom Fragesteller 28.01.2019 | 22:40

Vielen Dank für die interessante anwaltliche Einschätzung. Nehmen wir mal an die DEBEKA hätte irgendwann vor 38 Jahren oder später mal in irgendeinem Versicherungsschein auf HA3 hingewiesen (ich besitze nur noch einige Scheine seit 1995) wäre das Ergebnis das gleiche? Natürlich besitze ich nicht mehr alle 38 Versicherungsscheine, weil sie in den Steuererklärungen abgegeben wurden. Der Schein vom 1. Jan 2019 enthält definitiv keine HA3 Einschränkung.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 29.01.2019 | 22:20

Sehr geehrter Fragesteller,

nach § 5 Abs. 2 VVG greift die Genehmigungsfiktion des § 5 Abs. 1 VVG nur dann ein, wenn der Versicherer auf die einzelnen Abweichungen und - gesondert oder durch einen auffälligen, hervorgehobenen Vermerk - auf die Folgen der Unterlassung eines Widerspruchs hingewiesen hat. Der Sachverhaltsschilderung in Ihrer Eingangsfrage kann ich zwar keinen derartigen Hinweis entnehmen. Wenn aber unterstellt wird , dass es einen solchen Hinweis in Bezug auf die „HA 3" in einem Versicherungsschein gegeben hat, dann wird die HA3 mangels eines Widerspruchs innerhalb eines Monats nach Zugang des jeweiligen Versicherungsscheins Vertragsinhalt geworden sein, so dass die Einschränkungen der HA 3 gelten werden. Hiergegen spricht aber, dass auch der Versicherungsschein v. 01.01.2019 keinen Hinweis auf die „HA 3" enthält. Im Übrigen bleibt es dabei, dass die Debeka für Vereinbarungen zu Ihren Lasten, die nicht in dem Versicherungsschein festgehalten sind, beweispflichtig sein wird, so dass Sie daran festhalten sollten, dass die angebliche HA3 nicht wirksam in den Versicherungsvertrag einbezogen worden sei.


Mit freundlichen Grüßen
J. Petry-Berger
Rechtsanwältin

Bewertung des Fragestellers 30.01.2019 | 12:26

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