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Blasenkrebs - private Krankenversicherung will wegen einschränkter Leistungsumfang nicht zahlen.

25.04.2013 19:09 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Grübnau-Rieken, LL.M., M.A.


Zusammenfassung: Leistungen des privaten Krankenversicherers bei Prämienrückstand.

Sehr geehrte Damen und Herren,

mein Vater (64) ist aufgrund größerer Zahlungsschwierigkeiten bei seiner privaten Krankenversicherung im Rückstand. Ihm wurde der eingeschränkte Leistungsumfang mitgeteilt.

Nun hat mein Vater vor 3 Monaten die Diagnose Krebs im Endstadium bekommen.
Der Arzt sieht jedoch die Chance mit einer Strahlenterapie den Krebs aufzuhalten.

Wir haben die Krankenkasse von der Diagnose in Kenntnis gesetzt und uns wurde erklärt, dass es sich hier um eine akute Erkrankung handelt, bei welcher die Kosten (abzüglich Wahlleistungen) bezahlt werden.

Wir haben daraufhin die Rechnungen eingereicht und nun eine fast komplette Ablehnung erhalten. Der VDK hat uns empfohlen uns an einen Rechtsanwalt zu wenden und Klage einzureichen, da sowohl die Strahlenterapie als auch die Medikamente zur Schmerzstillung / Schmerzfreiheit führen.

Wie sehen Sie das ?
Ist Krebs eine akute Erkrankung die auch bei eingeschränktem Leistungsumfang bezahlt werden muss (Wahlleistung natürlich ausgenommen, es geht um die reinen Arztkosten, Strahlenterapie, Aufenthalt im Krankenhaus...)

Wo bekomme ich ggf. Zuschüsse für Anwalt etc.?

Vielen Dank.

Sehr geehrte Ratsuchende,

besten Dank für die Anfrage, die ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhaltes gerne wie folgt beantworten möchte.

1. Ist Krebs eine akute Erkrankung die auch bei eingeschränktem Leistungsumfang bezahlt werden muss

Unter akuter Erkrankung versteht man in Abgrenzung zur chronischen Erkrankung einen „unmittelbar auftretenden, schnell und heftig verlaufenden regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand" (GK-AsylbLG III § 4 Rn. 17 unter Hinw. auf Pschyrembel, Stichwort „akut"). Darunter fallen auch akute Krankheitszustände infolge chronischer Erkrankungen, nicht aber die chronische Erkrankung selbst (OVG Münster Urt. v. 20. 8. 2003 – 16 B 2140/02).

"Ein wichtiger Maßstab für eine solche Leistungsbeschränkung ist nach den Vorgaben des Nikolaus-Beschlusses des Bundesverfassungsgerichtes und unter Rücksicht auf die ökonomischen Folgen, ob eine akute Krankheit in Folge der Nichtbehandlung einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen könnte. Es ist daher bei der Anwendung des Verhältnismäßigkeitsprinzips zu unterscheiden: Bei akuten Krankheiten, die zunächst nicht lebensbedrohlich sind, die aber bei Nichtbehandlung einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen können, trifft den Versicherer nach § VVG § 193 Abs. VVG § 193 Absatz 6 VVG eine Leistungspflicht."(Schäfer, r+s, 2011,S.96ff).

Lediglich chronisch und daher nicht erstattungsfähig sind die Kosten für bestimmte „Stadien Diabetes, fast alle Arten von geistigen Erkrankungen wie Demenz, Schizophrenie, Alzheimer und auch Krankheiten wie Kinderlähmung und unter Umständen auch Krebs.

In Rechtsprechung und Literatur wird nicht eindeutig präzisiert, wann eine akute Erkrankung vorliegt. Empfehlenswert ist die Orientierung an den medizinischen Begrifflichkeiten (Bergmann, Medizinrecht, § 193 VVG Rn. 12).

Sie sehen, es besteht mangeld genauer Definition von akuter Erkrankung auch keine Definition von Krebs.

Legt man den Nikolausbeschluss des Bundesverfassungsgerichts zu Grunde, sind Leistungen bei erwartetem tödlichen Verlauf zu gewähren.

Die letzte Entscheidung hierüber haben aber die Gerichte, so dass zu den Erfolgsaussichten hierzu nicht eindeutig Stellung bezogen werden kann.

2. Wo bekomme ich ggf. Zuschüsse für Anwalt etc.?

Ihr Vater als Versicherungsnehmer wird den Versicherer verklagen müssen.

Wenn Ihr Vater bedürftig ist, könnte die Möglichkeit gegeben sein, Prozesskostenhilfe zu erhalten. Diese gilt aber nur für die gerichtliche Vertretung.

Ich möchte abschließend darauf hinweisen, dass Antworten im Rahmen dieser Plattform nur eine erste Orientierung darstellen, deren Einschätzung auf Ihren Angaben beruht.

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