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Bezahlung eines medizinisch indizierten Einbettzimmers

27.11.2014 12:50 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Philipp Wendel


Ich bin privat versichert, mit Anspruch im Krankenhaus auf ein 2-Bett-Zimmer.
Während eines mehrwöchigen Aufenthaltes habe ich aufgrund einer potentiell ansteckenden Augeninfektion die Indikation des Krankenhauses auf ein Ein-Bett-Zimmer erhalten. Die Private KV will jetzt diese Zusatzkosten für das Einbettzimmer nicht übernehmen - trotz medizinischer Indikation der Krankenhausärzte. Ist das korrekt? Ich hätte in einem Zwei- oder Mehrbettzimmer andere anstecken können. Muss ich die Kosten für das Einbettzimmer selber tragen?

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Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Bei medizinischer Notwendigkeit/Indikation, muss Ihre PKV die Mehrkosten bezahlen.

Die Versicherung schuldet dem Patienten aus dem Krankenversicherungsvertrag die Erstattung der Kosten für die medizinisch notwendige Heilbehandlung. (§ 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 sowie § 178 b Abs. 1 VVG)

Eine fassbare Definition der abstrakten Phrase „medizinisch notwendig" findet sich nicht ohne Weiteres.

Der Bundesgerichtshof legte vor über 30 Jahren (VersR 1979, 221) fest, dass weder Arzt noch Versicherungsnehmer entscheiden, ob die medizinische Notwendigkeit gegeben sei. Die Entscheidung sei unabhängig von dem Arzt-Patientenvertrag zu treffen, bekräftigte der BGH auch in einem Urteil im Juni 2010 (IV ZR 163/09).

So liegt die medizinisch notwendige Heilbehandlung dann vor, „wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen".

Eine Ablehnung der Erstattung mit der Begründung, die Behandlung sei nicht medizinisch notwendig ist also nur dann möglich, wenn sich die Versicherung mit den medizinischen Aspekten der Behandlung auseinandergesetzt hat. Diese Bewertung kann nur von einem Arzt bzw. einem medizinischen Sachverständigen vorgenommen werden. Im Prinzip stellt die ablehnende Haltung der Versicherung die Einschätzung des behandelnden Arztes in Frage.

Ich rate Ihnen, die Versicherung erneut und unter Fristsetzung zur Erstattung der Kosten aufzufordern.

Sollte auch dann keine Zahlung erfolgen, empfiehlt es sich einen Anwalt mit der Einforderung der Kosten zu beauftragen, dessen Kosten im Falle des Obsiegens von der Krankenversicherung zu tragen sind.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen


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