Hilfe & Kontakt
Schnell einen Anwalt fragen:
 Antworten,  Anwaltsbewertungen
479.675
Registrierte
Nutzer
Anwalt? Hier lang

1
 
Frage Stellen
an unsere erfahrenen Anwälte.
Jetzt auch vertraulich
Frage Stellen
einem erfahrenen Anwalt
Jetzt auch vertraulich
2
 
Preis festlegen
Sie bestimmen, wieviel Ihnen die Antwort wert ist.
Preis festlegen
Sie bestimmen die Höhe selbst
3
Antwort in 1 Stunde
Sie erhalten eine rechtssichere
Antwort vom Anwalt.
Antwort in 1 Stunde
Rechtssicher vom Anwalt
Jetzt eine Frage stellen

Bewilligung Nadelepilation


10.11.2017 12:34 |
Preis: 55,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


in unter 2 Stunden

Hallo,
Meine Frage bezieht sich auf die Krankenversicherung. Ich habe mit einer Elektrologistin am 10.07.17 einen Antrag auf Nadelepilation gestellt. Dieser ist am 20.07.2017 bei der Krankenkasse eingegangen. In diesem Antrag steht drinnen, über welchen Zeitrahmen die Behandlung läuft, wie lange eine Sitzung dauert und wie viel eine Sitzung kostet.
Am 02.08.17 kam dann eine Zwischennachricht von der Krankenkasse, dass der MDK mit eingeschaltet wurde.
Am 22.08.17 kam dann eine Nachricht, dass noch keine Stellungnahme vom MDK da ist und mein Anliegen bis spätestens 05.09.2017 geprüft wird.
Am 04.09.17 kam die Nachricht von der Krankenkasse, dass dem MDK noch Unterlagen fehlen würde. Die Krankenkasse kümmere sich darum und schreibt die behandelnden Ärzte an. Neue Frist ist der 22.09.17
Am 12.09.17 kam dann erneut ein Brief von der Krankenkasse, mit der Bitte, die Anschriften meiner behandelnden Ärzte der Krankenkasse zukommen zu lassen, weil der Arzt, den die Krankenkasse angeschrieben hat, nicht alle Informationen hatte. Neue Frist ist der 28.09.17.
Also habe ich die Krankenkasse angerufen und gefragt, was den überhaubt noch fehlt, da ich auch einiges daheim habe und vielleicht so helfen kann, den Vorgang zu beschleunigen. Mein Sachbearbeiter hat mir alles mitgeteilt und ich habe noch am selber Tag alle Unterlagen den Sachbearbeiter zu gefaxt.
Am 26.09.17 kam dann wieder ein Brief von der Krankenkasse, dass sie alle Unterlagen an den MDK weitergeleitet haben, aber noch keine Beurteilung vom MDK vorliege. Neue Frist ist der 15.10.17.
Nach dem die Krankenkasse den 15.10.17 verstreichen lassen hat, ohne einer weiteren Benachrichtigung, kam dann am 19.10.2017 die langersehnte Bewilligung.
Aber leider wurde mir die Behandlung bei meiner Elektrologistin nicht bewilligt sondern eine Behandlung bei jemanden, der mit der Versichertenkarte abrechnet. Leider gibt es aber keinen in Nürnberg, der das macht. Ich habe 8 Hautärzte angerufen, die mir alle gesagt haben, dass die das nicht machen. Dieses habe ich der Krankenkasse auch am 23.10.17 mit einem Fax mitgeteilt und darum gebeten mir die Behandlung bei meiner Elektrologistin zu genehmigen. Bis heute kam noch keine Antwort.

Meine Frage ist jetzt
- ob ich gegen die Bewilligung einen Widerspruch einlegen soll
- ob nicht die Genehmigungsfiktion eingetreten ist, da die Krankenkasse keinen wirklichen Grund für die ganzen Fristaufschiebungen genannt hat und auch die letzte Frist verstreichen lassen hat

Lg
10.11.2017 | 13:36

Antwort

von


22 Bewertungen
Kapitelshof 36
53229 Bonn
Tel: 0228 / 90 888 32
Web: www.dietrich-legal.de
E-Mail:
Diesen Anwalt zum Festpreis auswählen Zum Festpreis auswählen
Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen wie folgt beantworten:

1. Die Krankenkasse darf die Bewilligung unter der Auflage erteilen, dass Sie sich einen Spezialisten auf diesem Gebiet suchen, der auf Basis der Versicherungskarte abrechnet, also Vertragspartner der Krankenkasse ist.

Es gilt hier aus Sicht der Krankenkasse das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten, welches sich aus § 12 SGB V ergibt:

§ 12 Abs. 1 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot
Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des
Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind,
können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die
Krankenkassen nicht bewilligen.

In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse davon abweichen. Dazu zählt auch, wenn eine Behandlung in zumutbarem Umkreis durch einen Vertragspartner nicht möglich ist. Diesbezüglich sind Sie ja bereits aktiv geworden. Die Krankenkasse hat trotzdem einen Ermessensspielraum. Ich würde Ihnen daher empfehlen, es mit dem Einspruch zu versuchen. Schildern sie dann dabei bitte, dass kein Vertragspartner in der Nähe zu finden ist und die Kasse Ihnen ggf. den nächstgelegenen Vertragspartner benennen soll ,der die Behandlung durchführen kann.


2. Nein, eine Genehmigungsfiktion ist noch nicht eingetreten. Diese tritt gemäß § 13 Abs. 3a SGB V drei Wochen nach Antragsstellung bzw. vorliegend nach fünf Wochen ein, da hier der MDK eingeschaltet worden ist. So wie Sie den Ablauf schildern, ist die Frist immer wieder gehemmt worden, da die KK Ihnen neuen Fristen mitgeteilt hat. Die Stellungnahmen sind auch jeweils innerhalb der Frist der o.g. Norm erfolgt.

§ 13 Abs. 3a SGB V
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.


Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen.

Mit freundlichen Grüßen
Alexander Dietrich
Rechtsanwalt


ANTWORT VON

22 Bewertungen

Kapitelshof 36
53229 Bonn
Tel: 0228 / 90 888 32
Web: www.dietrich-legal.de
E-Mail:
RECHTSGEBIETE
Arbeitsrecht, Miet und Pachtrecht, Vertragsrecht, Steuerrecht, Urheberrecht, Internet und Computerrecht
Durchschnittliche Anwaltsbewertungen:
4,6 von 5 Sternen
(basierend auf 59978 Bewertungen)
Aktuelle Bewertungen
5,0/5,0
Sehr schnelle, ausführliche und ich hoffe auch kompetente Antworten. So richtig weiß man das ja erst später, wenn es zum Streitfall kommt. Jedenfalls weiß ich jetzt viel mehr wie ich weiter vorgehen sollte im Streitfall mit ... ...
FRAGESTELLER
5,0/5,0
Die Antwort ist klar verständlich, ausführlich und zeugt von fachlicher Kompetenz. Besser geht's nicht. ...
FRAGESTELLER
5,0/5,0
Super sehr schnelle Antwort.preislich günstig. ...
FRAGESTELLER