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Bestandsschutz bei privater Krankenversicherung

10.01.2012 12:50 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Mathias Drewelow


Beschreibung der Situation.

a) Ich bin seit etwa 10 Jahren berufstätig und war seit jeher mit meinem Einkommen über der Pflichtversicherungs-Grenze und bis 2009 privat krankenversichert. Nach meinem Verständnis, habe ich während dieser Zeit bei meiner Krankenkasse
zwei Ansprüche erworben
a1. Den Risikoschutz für in dieser Zeit aufgetretene Erkrankungen (hier ist zu notieren,
dass ich in der Tat 2008 so erkrankte, dass hier auch weitere Folgekosten zu erwarten sind)
a2. Altersrückstellungen in mir unbekannter Höhe, die sich in einer gedämpften Progression meines Tarifes im Alter niederschlagen.

b) Von 2006 bis Anfang 2009 war ich selbständig. Als ich dann Anfang 2009, dem Ruf eines Kunden folgend, wieder eine Festanstellung annahm, wurde ich aufgrund der damaligen Gesetzeslage pflichtversichert, mit der Aussicht, nach dem Ablauf von 3 Jahren, also Ende 2011, wieder zurück zu meiner privaten Kasse wechseln zu können.
c) Um meine Anrechte bei meiner Privatkasse zu wahren, vereinbarte ich damals ein Ruhendstellen meiner privaten Krankenversicherung, die sog. "kleine Anwartschaft". Diese Ruhend-Vereinbarung enthält einen Passus, nach dem die Ruhendstellung nur für die Zeit meiner Versicherungspflicht gilt
d) Im Jahr 2010 veabschiedete der Gesetzgeber eine Reform der Krankenversicherung. Nach diesem neuen Gesetz, und ohne mein Wissen, wurde meine Versicherungspflicht nun bereits Anfang 2011, und nicht wie ursprünglich gedacht 2010, wieder aufgehoben.
g) Ende 2011 habe ich nun meine Pflichtversicherung gekündigt und beantragt,
gemäß meiner Ruhendstellungs-Vereinbarung wieder in meinen alten privaten Versicherungstarif
aufgenommenzu werden. Noch habe ich keine offizielle Stellungnahme erhalten, mir wurde
aber am Telefon bedeutet, dass, da ich ja pflichtversichert sei, eine "Gesundheitsprüfung" nötig sei. Auch ist der mir in Aussicht gestellte Tarif etwa 40% über dem erwarteten Tarif.

Hier nun meine Fragen

1) Welche Rechte habe ich noch bei meiner alten Privat-Krankenkasse und wie kann ich diese
sichern?
2) Konkret, bezüglich der oben genannten Ansprüche a1 und a2: (ggf: Ist meine Sicht über die erworbenen Ansprüche korrekt?)
zu (a1) Kann meine alte Privatkasse mich gesundheitlich wie einen Neukunden behandeln, d.h. kann sie die angekündigte Gesundheitsprüfung auch auf meine noch in der alten Privatversicherungszeit (2008 und davor) entstandene Erkrankung beziehen, oder nur auf meine Gesundheitsentwicklung während meiner Pflichtversicherungszeit (2009 bis 2011)
zu (a2) Kann die Kasse, meine früher gebildeten Altersrückstellungen ignorieren und mich
tariflich wie einen Neukunden behandeln?
3) Falls rein rechtlich Ansprüche verfallen sind, gibt es Möglichkeiten einer Verhandlungslösung mit meiner Privatkasse - kann ggf. die Einschaltung einer Schieds/Ombuds-Stelle hier helfen?
4) Muss ich irgendwelche Fristen wahren? (hier ist zu notieren, dass meine derzeitige gesetliche Krankenkasse noch nicht auf meine Kündigung reagiert hat)

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:
Sie sind also durch eine kleine Anwartschaft mit Ihrer einstigen PKV verbunden.
Während bei Abschluss einer kleinen Anwartschaftsversicherung lediglich das Eintrittsalter und der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers bei Vertragsschluss (für den Fall einer Wiederkehr in die PKV) festgeschrieben werden, erfolgt bei einer großen Anwartschaftsversicherung zusätzlich der Aufbau einer Alterungsrückstellung.

Das bedeutet für Sie, dass die von Ihnen unter a.2. erwähnten Altersrückstellungen mit dem damaligen Austritt aus der PKV verfallen sind, da nur eine „kleine Anwartschaft" gewählt wurde.

Anderes hingegen gilt für die Festschreibung des Gesundheitszustandes. Dieser ist grundsätzlich aufgrund der Anwartschaft statisch.

Nun befürchten Sie, dass Ihre PKV die Anwartschaft als verfallen ansieht, weil Ihre Versicherungspflicht aufgrund Gesetzesänderung bereits früher endete und Sie nicht im unmittelbaren Anschluss an das Ende der Versicherungspflicht wieder in die PKV wechselten.

An dieser Stelle kommt es zum Einen darauf an, wie konkret das Ereignis formuliert wurde, bis zu dem die Anwartschaft vereinbart wurde.
Teilweise werden in Anwartschaftsverträgen hierzu handschriftliche Zusatzvereinbarungen getätigt.

Eventuell war bei Abschluss der Anwartschaft bereits beiden Vertragsparteiseiten bekannt, bis zu welcher Zeit Versicherungspflicht bei Ihnen besteht.
Wie Sie ausführten war bereits 2009 klar, dass Sie erst wieder 2011 „versicherungsfrei" sind.
Gingen also beide Parteien davon aus, dass die Anwartschaft bis zum Ende 2011 gelten muss, so muss sich die PKV auch an der einstigen Vereinbarung festhalten lassen.
Ist die Länge der Anwartschaft lediglich dergestalt geregelt, dass sie an die Dauer der Versicherungspflicht anknüpft, muss argumentiert werden:
Sie als juristischer Laie sind nicht verpflichtet, sich über jedwede Gesetzesänderung zu informieren und zu überprüfen, ob sie für Ihren Rechtskreis Auswirkungen hat.
Ihre PKV, als Versicherungsunternehmen, welches mit gesetzlichen Änderungen ständig in Kontakt tritt, muss über Gesetzesänderungen informiert sein.
Weitergehend trifft Ihre PKV dann aus dem mit Ihnen geschlossenen Vertrag auch die (Rücksichtnahme)pflicht, Sie über derartig essentielle Änderungen zu informieren, damit der einstige Vertragszweck nicht gefährdet wird.
Hat diese ihre Pflichten nicht erfüllt und entsteht Ihnen dadurch nun ein Schaden in der Form, dass der festgeschriebene Gesundheitszustand und Ihr Eintrittsalter wegfallen, so könnten Sie Schadensersatz in der Form geltend machen, dass der Anwartschaftsvertrag bis zum Ende 2011 zu gelten hat.

Dies ist eine Argumentationsschine, die Sie in dem Fall anwenden müssten, dass die Anwartschaft tatsächlich schon abgelaufen sein sollte.


Ohne bestehende Anwartschaft kann die PKV Sie wie einen Neukunden behandeln. In diesem Fall gelten die Vorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes, der Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung sowie die Satzungsvorschriften des jeweiligen Versicherungsunternehmens.

Hiernach sind grundsätzlich alle Vorerkrankungen wahrheitsgemäß anzugeben und auch alle sonstigen Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand zu beantworten, da ansonsten ein Anfechtungsrecht der PKV wegen Obliegenheitspflichtverletzung zu fürchten ist.

Im Falle eines Streites können Sie sich in der Tat an die Ombudsstelle wenden und dort ein für Sie kostenfreies Schlichtungsverfahren durchführen. Zwingend ist dieses Verfahren allerdings nicht, so dass Sie auch direkt durch einen Rechtsbeistand die Sache klären lassen können und eventuell auf Feststellung des Bestehenbleibens der Anwartschaft klagen könnten.

Eine Antwort auf Ihre Kündigung ist nicht notwendig. Die Kündigung wird bereits mit Zugang Ihrer Erklärung bei der GKV wirksam.

Ich hoffe Ihnen mit der Beantwortung weiter geholfen zu haben.





Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen
LL. M. Mathias Drewelow, Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 11.01.2012 | 08:55

Vielen dank für die prompte Antwort. Darf ich an zwei Stellen nochmal nachhaken?

1) zu Ihrer Antwort

"Das bedeutet für Sie, dass die von Ihnen unter a.2. erwähnten Altersrückstellungen mit dem damaligen Austritt aus der PKV verfallen sind, da nur eine „kleine Anwartschaft" gewählt wurde."

Mein Verständnis bisher war, dass bei der kleinen Anwartschaft die bereits gesammelten Rückstellungen erhalten bleiben, nur während des Ruhens des PKV Vertrages nicht weiter angesammelt wird. Sie hingegen sagen, auch die bereits gesammelten Rückstellungen gingen verloren? dann hätte mich die PKV damals falsch informiert ...

2) Könnten Sie zu meiner Frage nach ggf. geltenden Fristen noch etwas ins Detail gehen?
Sie schreiben
"Eine Antwort auf Ihre Kündigung ist nicht notwendig. Die Kündigung wird bereits mit Zugang Ihrer Erklärung bei der GKV wirksam"

Leider ist es aber so, dass die PKV nichts tut, ohne eine Bestätigung meiner Kündigung sowie meines Versicherungsstatus seitens der GKV.
Die Frage beruhte daher auf einer Befürchtung,
dass ich durch das Zögern der GKV (also Nichterhalt der Bestätigung) weitere Schwierigkeiten haben könnte.

Vielen Dank und beste Grüße

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 11.01.2012 | 09:33

Sehr geehrter Fragesteller,

nach den allgemein gebräuchlichen Begrifflichkeiten besteht gerade in der Herausnahme der Altersrückstellungen der Unterschied zwischen der kleinen und der großen Anwartschaftsversicherung. Ob diese Rückstellungen tatsächlich nicht gesichert werden, kann nur durch die Studie Ihres konkreten Anwartschafts-Versicherungsvertrages geklärt werden. Eventuell wird dort von anderen Begrifflichkeiten ausgegangen - diese Möglichkeit schätze ich aber gering ein.


Was Ihre zweite Frage angeht, so ist die Kündigung der vorherigen KV keine Bedingung für die Möglichkeit der Versicherbarkeit in der PKV. Die Praxis der einzelnen Versicherung kann anders aussehen - rechtlich kann eine Kündigung der GKV jedoch nicht zur Voraussetzung für den Wiedereintritt in die PKV gemacht werden. Um dieses Problem anzugehen sollten Sie den einfachen Weg der Nachfrage bei der GKV wählen.

In den meisten Bedingungen der Anwartschaftsversicherungen ist geregelt, dass die Vollversicherung in der PKV zwei Monate nach dem Ereignis erfolgen muss, für welches das Ende der Anwartschaft vereinbart wurde. Sonach müssten Sie in Ihrem Fall zwei Monate nach Wegfall der Versicherungspflicht die PKV-Vollversicherung wieder aufnehmen.

Im Übrigen finden sich oft in den Versicherungsbedingungen in Bezug auf einzuhaltende Fristen sogenannte Verschuldensklauseln, wonach einem Versicherungsnehmer nur dann aus der Nichteinhaltung einer Frist ein Nachteil erwachsen darf, wenn ihm an der Nichteinhaltung einer Frist ein Verschulden trifft. Solche Klauseln können etwa so formuliert sein: "....es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung
dieser Frist nicht zu vertreten......". Auch diesbezüglich sollten Sie oder Ihr Versicherungsmakler/vertreter Ihren Vertrag überprüfen.

Mit freundlichen Grüßen
Rechtsanwalt Mathias Drewelow
(www.mv-recht.de)


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