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Besserstellung in der Sozialhilfe gegenüber Krankenkassenpflichtversicherten


29.12.2012 18:00 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Grübnau-Rieken, LL.M., M.A.



Ich bin Betreuer meiner demenzerkrankten Mutter, die in einem Pflegeheim lebt. Nach Vermögensverbrauch bezieht sie seit August 2011 Sozialhilfe. Die private Krankenversicherung - sie war langjährig beruflich selbständig - wurde von mir auf den günstigen Tarif, den Standardtarif umgestellt, dieser berücksichtigt einen erheblichen Rabatt auf Grund der langjährigen Mitgliedschaft und ist erheblich günstiger als der von der Sozialbehörde ursprünglich geforderte Basistarif. Es gab vor ca. 1 Jahr hierzu ein Widerspruchsverfahren das nicht beschieden sondern mit einer Erklärung, dass man mit der Tarifwahl einverstanden sei beigelegt wurde. Alle Arzt- und Apothekenrechnungen sollten über die Bezirksverwaltung beglichen und mit der Krankenkasse abgerechnet werden. Nun fordert mich die Bezirksverwaltung auf eine eingereichte Rechnung - die nach Standardtarif bezahlt würde - von der Verrechnungsstelle korrigieren zu lassen, "da Frau P. aufgrund des Bezuges von Sozialhilfe nicht besser gestellt werden darf als ein gesetzlich Versicherter." Ich werde im Weiteren aufgefordert bei Ärzten, Apothken etc. darauf hinzuweisen, dass dieses Besserstellungsverbot beachtet wird.Somit ist es sicher ein Präzedenzfall. Kann dies rechtens sein, wenn man sich ein Leben lang in der privaten Versicherung auch für's Alter eine bessere Absicherung - z.B. bei Zahnersatz - erarbeitet und erkauft hat?
Eingrenzung vom Fragesteller
29.12.2012 | 23:08
Sehr geehrter Ratsuchender,

besten Dank für die Anfrage, die ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhaltes gerne wie folgt beantworten möchte.

Mich beschleicht das Gefühl, dass die Behörde den Umstand,dass Ihre Mutter nicht in den Basistarif gewechselt ist, nicht überwunden hat und nun durch die Hintertür versucht wird,Aufweichungen im Versicherungsschuzu vorzunehmen.

Eine gesetzliche Ermächtigungsgrundlage, Belege von Ihrer Mutter zu fordern gibt es in der Tat so nicht.

Es gibt aber eine Norm, die es der Behörde gebietet, die Beiträge für die Versicherung zu bezahlen und zwar § 32 Abs. 5 SGB XII.

Die Beiträge zu einer privaten Kranken- und Pflegeversicherung werden vom Sozialhilfeträger als Pflichtleistung übernommen. Allerdings ist die Übernahme der Höhe nach auf die angemessenen Beiträge beschränkt.

Als angemessen wird der Basistarif erachtet.

Die Frage, in welcher Höhe die Beiträge als angemessen übernommen werden müssen, bedarf einer Auslegung der einschlägigen Vorschriften. Zunächst ist ein Wechsel in den Basistarif als zumutbar anzusehen, da dieser gem § 12 Abs 1a VAG in Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, entspricht (ebenso LSG Bayern BeckRS 2011, 75669). Besteht Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder SGB XII, vermindert sich der Beitrag des Basistarifs in der privaten Krankenkasse gem § 12 Abs 1c S 4 und 6 für die Dauer der Hilfebedürftigkeit um die Hälfte (ermäßigter Basistarif).

Dies ist in vielen Fällen auch günstiger als ein sonstiger Tarif eines Versicherers (unter Berücksichtigung von Alter und Versicherungsumfang).

Nun ist der Tarif Ihrer Mutter aber eben günstiger und bietet bessere Leistungen. Da die Behörde nach dem Grundsatz der Sparsamkeit handelt und sie lediglich die Beiträge zu zahlen hat und das Vertragsverhältnis zwischen Ihrer Mutter und der Versicherung ein anderes Rechtsverhältnis ist, hat die Behörde hier keine Eingriffsbefugnis.

Das bislang diskutierte Problem war eher ein anderes, dass durch den Wechsel in den Basistarif Deckungslücken auftraten.

In diesem Fall liefen bei dem Leistungsempfänger für die Dauer der Hilfebedürftigkeit zunehmend Schulden auf.

Dies ist aber wohl bei Ihrer Mutter ebenso wenig der Fall.

Mit dem zum 1.4.2012 neu angefügten § 32 Abs.5 S.5 wird sichergestellt, dass der Krankenversicherungsschutz durch die Direktzahlung der Beiträge an das Versicherungsunternehmen auch tatsächlich gewährleistet ist.

Daraus folgt, dass die Behörde gesetzlich ist, Beiträge zu zahlen, nicht jedoch den Versicherungsumfang in Frage zu stellen.

Ich hoffe, Ihnen einen ersten Überblick über die Rechtslage gegeben haben zu können.

Bitte bedenken Sie, dass meine Einschätzung ausschließlich auf Ihren Angaben beruht.

Ich wünsche Ihnen und Ihrer Mutter einen geruhsamen Jahreswechsel.
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