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Berufsunfähigkeitsversicherung lehnt leistung bei Folgebehandlung ab - rechtmäßig?

| 04.09.2013 13:27 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Pierre Aust


Zusammenfassung: Mindestdauer einer Erkrankung im Sinne der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung und bereits vorher durchgeführte Regulierung ohne Anerkenntnis einer Rechtspflicht

Sehr geehrte Damen und Herren,
aufgrund eines Unfalls war ich im Zeitraum vom 01.06.2012 - 30.04.2013 berufsunfähig (komplizierter Oberschenkelbruch). Nach Abschluss meiner Wiedereingliederung war ich ab 01.05.2013 wieder voll arbeitsfähig.
Meine BU Versicherung monierte bis zum Schluss, dass kein zweifelsfreier Nachweis meiner Berufsunfähigkeit geführt wurde, sie allerdings "entgegenkommender Weise anbieten - ohne weitere Prüfung und ohne Anerkennung einer rechtlichen Verpflichtung - die vertraglich vorgesehene Leistung für obigen Zeitraum zu erbringen".
Dieses sogn. Regulierungsangebot habe ich akzeptiert und wurde auch abgewickelt.
Leider war nun im August 2013 eine weitere Operation am malträtieren Oberschenkel notwendig, welcher eine weiter Berufsunfähigkeit von ca. 1-2 Monate notwendig macht. Auf Nachfrage bei meiner BU-Versicherung wurde mir mitgeteilt, dass für sie der Fall abgeschlossen ist (Akzeptanz des Regulierungsangebots) und neue Ansprüche erst bei einer Berufsunfähigkeit längere 6 Monate (Vertragsbedingung) relevant würden.
Ist diese Vorgehensweise korrekt. Diese Sichtweise der Versicherung war aus dem Regulierungsangebot in keinster weise ersichtlich.

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:


Die von Ihnen gestellte Frage, ob das Vorgehen der Versicherung korrekt war, ist wegen der Verständlichkeit besser in zwei Fragen aufzuteilen.

Die erste Frage bezieht sich darauf, ob Sie aus dem ersten Schreiben der Versicherung und der Regulierung des Zeitraumes einen weiteren Anspruch für August 2013 geltend machen können.

Die zweite Frage dürfte dann sein, ob aus der neuen "Berufsunfähigkeit" im August 2013 ein erneuter Anspruch entsteht.

1. Die von der Versicherung durchgeführte Regulierung erfolgte "ohne weitere Prüfung und ohne Anerkennung einer rechtlichen Verpflichtung - die vertraglich vorgesehene Leistung für obigen Zeitraum zu erbringen".

Diese Formulierung ist im Hinblick auf die laufende Rechtsprechung des Bundesgerichtshof und auch des Oberlandesgerichtes Hamm dahin gehend auszulegen, dass "eine befristete Leistungszusage, die sich für den Versicherungsnehmer eindeutig erkennbar lediglich als Kulanzentscheidung darstellt, allerdings kein Anerkenntnis ist, das den Versicherer über den zugesagten Zeitraum hinaus bindet". (BGH · Urteil vom 12. November 2003 · Az. IV ZR 173/02, OLG Hamm, Urteil v. 10.04.2002 - Az.: 20 U 34/01)

Die angesprochene Kulanzentscheidung ergibt sich aus der Formulierung der Versicherung "ohne weitere Prüfung und ohne Anerkennung einer rechtlichen Pflicht". Es soll damit auch für einen juristischen Laien deutlich gemacht werden, dass eine Regulierung der Berufsunfähigkeit für den angesprochenen Zeitraum nur aufgrund des Entgegenkommens der Versicherung durchgeführt wurde.

Insgesamt können Sie somit keinen weiteren Anspruch aus der erfolgten Regulierung der Versicherung geltend machen.Es handelt sich nicht um ein die Versicherung für die Zukunft bindendes Anerkenntnis.

2. Bei der zweiten Frage ist es entscheidend, ob die vorliegende Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Operation im August 2013 als Berufsunfähigkeit im Sinne der privaten BU Versicherung anzuerkennen ist.

Festzustellen ist, dass es keine allgemein verbindliche Definition der Berufsunfähigkeit gibt.

Gemäß § 172 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ist berufsunfähig, "wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigungen ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung ganz oder teilweise auf Dauer nicht mehr ausüben kann"

Das Problem in Ihrem Fall ist, ob die Ausübung des Berufes auf "Dauer" nicht mehr möglich war. Dabei wird der Begriff auf Dauer von der Rechtsprechung und von den Versicherungsvertragsbedingungen insoweit ausgelegt, dass Sie Ihre Tätigkeit in einem Zeitraum von mindestens sechs Monaten nicht mehr ausüben können. Hierbei ist dann eine zu erfolgende medizinische Prognose entscheidend.

Daher dürfte es leider für die erneute Arbeitsunfähigkeit im August 2013 nicht in Betracht kommen, erneute Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung zu bekommen.

Ich hoffe, meine Antwort hat Ihnen weitergeholfen. Bitte beachten Sie, dass dieses Portal keine eingehende anwaltliche Rechtsberatung ersetzen kann.

Es soll lediglich zunächst eine erste rechtliche Orientierung und Hilfestellung gegeben werden.

Mit freundlichen Grüßen

Bewertung des Fragestellers 06.09.2013 | 13:32

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Stellungnahme vom Anwalt:
FRAGESTELLER 06.09.2013 4,4/5,0
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