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Berechnung von KO-Leistungen ohne vorherige Absprache


06.11.2007 14:22 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Martin P. Freisler



Bei meiner Tochter (Tarif ZA 100, also volle Erstattung) wurde im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung (Einsetzen einer festen Zahnspange) eine vestibuläre Versiegelung (GOZ 200) der Zähne durchgeführt.
Im Kostenvoranschlag findet sich der Passus: "Begleiterscheinungen wie Prophylaxe usw. sind im Plan nicht einzeln aufgeführt."
Meine PKV verweigert die Erstattung mit dem Hinweis, der Bracketkleber enthalte bereits eine Fluoridierung.
Nach meinen Recherchen handelt es sich hier um eine empfohlene Maßnahme, also nicht medizinisch notwendig.
Meiner Ansicht nach hätte man für diese Maßnahme meine Genehmigung einholen müssen, zumal sie nicht im Plan aufgeführt war und somit eine Erstattungszusage bzw. -absage seitens der PKV nicht möglich war.
Wer bleibt jetzt auf den Kosten von € 280,-- sitzen?
Die PKV, der KO oder ich?

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Sehr geehrter Fragesteller,

aufgrund Ihrer Schilderungen beantworte ich Ihre Frage in einer ersten rechtlichen Einschätzung wie folgt:

Die Abrechenbarkeit zahnärztlicher Leistungen ist in der GOZ geregelt. Danach darf der Behandler Vergütungen nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind. Bei der Gebührenziffer GOZ 200 handelt es sich um eine konservierende Leistung. War diese nicht medizinisch notwendig, z.B. weil bereits der Bracketkleber eine ausreichende konservierende Leistung darstellte, ist somit entscheidend, ob diese von dem Zahlungspflichtigen verlangt wurde.

Der Umfang einer Erstattung medizinisch notwendiger zahnärztlicher Versorgung durch die PKV ergibt sich sodann aus den konkreten vertraglichen Vereinbarungen mit der Versicherung, d.h. aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften; Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Medizinisch nicht notwendige Leistungen sind vom Versicherungsschutz grundsätzlich nicht umfasst.

Aufgrund der bereits vorliegenden Stellungnahme der PKV sollten Sie daher den Behandler auffordern, zur medizinischen Notwendigkeit Stellung zu nehmen, unter Hinweis, dass diese Leistungen weder im HKP enthalten noch anderweitig verlangt worden seien.

Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine abschließende rechtliche Bewertung Ihres Problems die Kenntnis des vollständigen Sachverhaltes erfordert. Im Rahmen dieses Forums können sich die Ausführungen aber ausschließlich auf Ihre Schilderungen stützen, und somit nur eine erste anwaltliche Einschätzung darstellen.

Ich empfehle Ihnen daher, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu beauftragen, sofern Sie eine abschließende Beurteilung erhalten möchten. Bitten beachten Sie, dass dabei weitere Kosten anfallen.

Gerne stehe auch ich Ihnen bei der weiteren Durchsetzung Ihrer Interessen zur Verfügung. Sollten Sie dies wünschen, können Sie sich jederzeit - gerne auch per eMail - mit mir in Verbindung setzen.

Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen

Martin P. Freisler
- Rechtsanwalt -

www.ra-freisler.de
www.kanzlei-medizinrecht.net
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