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Bekomme ich Berufsunfähigkeitsversicherungsleistungen und Krankentagegeld aus der PKV?

23.07.2013 19:04 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Hilpüsch


Zusammenfassung: Nach § 15 MB/KT endet der Vertrag über eine private Krankentagegeldversicherung bei Eintritt von Berufsunfähigkeit, deren Voraussetzung in dieser Vorschrift definiert sind.

Hallo

meine Situation:
Ich habe im September 2012 einen schweren Unfall erlitten. Nach der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber habe ich Krankentagegeld von meiner Privaten Krankenversicherungen bezogen. Da sich die die Situation nicht verbessert hat, habe ich nach sechs Monaten Krankheit eine BU Rente aus meiner privaten Berufsunfähigkeit Versicherung beantragt. Diese wurde sofort bewilligt und rückwirkend bezahlt.
Die Summe beider Leistungen dekte trotzdem nicht mein davor erhaltenes Netto. So weit so gut aber dann kam die Überraschung. Ich erhielt ein Schreiben meiner Krankenversicherung dass ich die erhaltenen Leistungen zurück zahlen soll, rückwirkend ab dem Unfalltag, da esnicht rechtens sei zwei Leistungen gleichzeitig zu erhalten. Die Leistungen der BU sind sehr gering, daher werde ich die Leistungen der BU zurück zahlen und weiterhin das Krankentagegeld beziehen. Ist das denn richtig? Das eine hat mit dem anderen nichts zu tun. Warum gibt es dann diese privaten BU Versicherungen? Den Beitrag zur BU habe ich ja schließlich monatlich privat bezahlt.

Danke und hoffe schnell von ihnen zu hören.


Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:


Vorab möchte ich darauf hinweisen, dass zur genauen Beurteilung die konkret für Sie geltenden Versicherungsbedingungen herangezogen werden müssen. Alles was ich hier zur Problematik schreibe, kann sich daher für Ihren speziellen Fall letztlich doch anders darstellen. Bitte berücksichtigen Sie dies, da es sich hier um eine recht komplexe Materie handelt.

Sie sind wohl leider in eine durchaus typische "Falle" beim Übergang vom Krankentagegeld zur Berufsunfähigkeitsrente geraten.

Anknüpfungspunkt ist hier § 15 der Krankentagegeldbedingungen (hier die Musterbedingungen):


"§ 15 Sonstige Beendigungsgründe

(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im
bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit;

(2) Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen haben das Recht, einen von ihnen gekündigten oder einen wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit gemäß Abs. 1 Buchstabe b) beendeten Vertrag nach Maßgabe des Tarifs in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen, sofern mit einer Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit zu rechnen ist."

Vergleichen Sie diesen Passus mit Ihrem Vertrag.

Der Krankentagegeldvertrag endet also mit Eintritt der Berufsunfähigkeit, wie sie in § 15 MB/KT definiert ist.

Das bedeutet also auch, dass sich Krankentagegeld und Berufsunfähigkeitsrente grundsätzlich gegenseitig ausschließen. Krankentagegeld wird grob gesagt bei Arbeitsunfähigkeit (man kann vorübergehend nicht arbeiten) gezahlt, BU-Rente bei Berufsunfähigkeit (man kann dauerhaft nicht mehr arbeiten).

Nach § 15 müssen daher drei Voraussetzungen erfüllt sein:

1. Im bisher ausgeübten Beruf.

2. Erwerbsunfähigkeit zu mehr als 50%.

3. Auf nicht mehr absehbare Zeit.

Dieser BU-Begriff kann sich von dem des BU-Versicherers unterscheiden. Deswegen kann auch die Situation eintreten, dass wegen BU nach § 15 MB/KT kein Krankentagegeld mehr gezahlt wird, während eine BU-Rente mangels BU-Eintritt nach diesen Bedingungen noch nicht gezahlt wird.

Es ist daher auf jeden Fall zu prüfen, ob denn der Krankentagegeldversicherer eine eigenständige Prüfung vorgenommen hat, oder seinen Entschluss, es läge BU vor, einfach aus der gewährten BU-Rente ableitet.

Der BGH hat mit Urteil vom 30. 6. 2010, Az.: IV ZR 163/09, entschieden, dass "auf nicht mehr absehbare Zeit" entgegen der Rechtsprechung vieler Obergerichte nicht pauschal mit drei Jahren angenommen werden darf. Es kommt vielmehr auf eine Prognose an, die - ggf. rückschauend - für den Zeitpunkt zu stellen, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet (Neuhaus r+s 2012, 162).

Hier muss also die Argumentation des Krankentagegeldversicherers genau betrachtet werden.

Stellt sich heraus, dass in der Tat schon mit dem Unfall wegen der Unfallfolgen die Prognose zutreffend wäre, dass Sie "auf nicht absehbare Zeit" ihren bisherigen Beruf zu mehr als 50% nicht mehr ausüben konnten, dann läge wohl Berufsunfähigkeit im Sinne des § 15 MB/KT vor. Alleine hierauf kommt es zunächst an, nicht was der BU-Versicherer bewilligt hat.

Die ganze Systematik ist leider für viele Versicherte nur schwer verständlich und kaum ein Vermittler berät zu diesem kritischen Punkt umfassend und zutreffend. Dennoch hat der Krankentagegeldversicherer die Möglichkeit, gezahltes Krankentagegeld zurückzufordern. Dabei nützt auch nichts, die erhaltene BU-Rente zurückzahlen zu wollen. Ein solches Wahlrecht besteht nicht. Der Vollständigkeit halber möchte ich noch darauf hinweisen, dass womöglich auch eine Haftung des Versicherungsvermittlers in Betracht kommen kann. Das ist aber ein eigenes Thema.

Ich hoffe, ich habe Ihnen einen Einblick in die Zusammenhänge geben können. Betrachten Sie vor dem Hintergrund meiner Ausführungen Ihre Versicherungsbedingungen und den medizinischen Verlauf. Wenn Ihnen noch etwas unklar ist, können Sie gerne die Nachfragefunktion nutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 25.07.2013 | 13:00

Hallo Danke für die schnelle Antwort.

Ich wollte ihnen noch ergänzent mitteilen das ich laut Ärzte nicht berufsunfähig bin aber für die private Berufsunfähigkeit reicht ein momentaner Zustand. Laut Vertrag der Bu:

Ist der Versicherte sechs Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, vollständig oder teilweise außerstande gewesen, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebenstellung entspricht, so gilt die Fortdauer dieses Zustandes als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit. Wir erbringen indiesem Fall unsere Leistungen rückwirkend von Beginn an des 6-Monatigen Zeitraums.


Meine Krankenversicherung hat nicht selbst geprüft sondern hat sich an die Entscheidung der BU angeknüpft. ist doch nicht richtig oder?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 25.07.2013 | 17:56

Sehr geehrter Ratsuchender,

gerne beantworte ich Ihre Nachfrage.

Es wird hier recht gut ersichtlich, dass die Begriffe "Berufsunfähigkeit" in der Krankentagegeldversicherung und der Berufsunfähigkeitsversicherung nicht deckungsgleich sind. In Ihrem Fall hat der Berufsunfähigkeitsversicherer selbst ebenfalls gar keine Prognose getroffen, sondern zahlt Ihnen die Rente, weil Sie bereits 6 Monate krank sind und Ihren Beruf nicht ausüben können. Demgegenüber gelten für den Krankentagegeldversicherer hier oben genannten drei Voraussetzungen. Er muss die Prognose treffen, dass keine Besserung eintreten wird, also keine Aussicht auf Heilung besteht. Das hat er, wie Sie selbst auch Anmerkungen, offensichtlich nicht getan, sondern sich einfach andie Gewährung der Berufsunfähigkeitsrente angehängt. So sieht es jedenfalls nach Ihrer Schilderung aus. Ein Rentenbezug wegen Berufsunfähigkeit schließt den Anspruch auf Krankentagegeld nicht in jedem Fall aus, sondern nur, wenn der Rentenbezug als Beendigungsgrund in den Bedingungen des Krankentagegeldversicherers vorgesehen ist (BGH, Urteil vom 05. 02. 1997, Az.: IV ZR 67/96, r+s 1997, 168). Wenn nun auch Ihre Ärzte eine (strenge) Berufsunfähigkeit verneint haben, sieht die Sache doch ganz gut aus.

Ich hoffe, das hilft Ihnen nochmal weiter. Um letztlich Klarheit zu bekommen, sollten aber die vollständigen Verträge angeschaut werden. Für eine weitere Vertretung stehe ich gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Hilpüsch
-Rechtsanwalt -

Bahnhofstr. 7
72379 Hechingen
Tel 07471-7020941
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