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Beginn der Familienversicherung


| 07.11.2005 13:35 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht



Mein Vater ist seit 11.10.2005 über meine Mutter bei der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert. Er ist Rentner und war vorher nicht krankenversichert. Offene Bedingung für die Aufnahme in die KK war die Abmeldung seines Gewerbes, die anderen Bedingungen aus SGB 5 waren erfüllt. Die Abmeldung bei der Stadt wurde am 10.10.2005 vorgenommen.
Ab dem 08.10.2005 befand sich mein Vater im Krankenhaus. Die KK hatte mündlich zugesagt, die Kosten ab dem 11.10.2005 zu übernehmen. Die GKV lehnt nun die Kostenübernahme für die gesamten Krankenhauskosten ab, mit dem Argument, zum Zeitpunkt des Schadensfalles sei mein Vater noch nicht über die Familienversicherung in die GKV aufgenommen gewesen. Seit dem 10.09.2005 ging es meinem Vater gesundheitlich sehr schlecht, so dass er starke Konzentrationsstörungen hatte und von meiner Mutter unter Aufsicht eines Hausarztes gepflegt wurde. Das könnte auch der Hausarzt bestätigen. Bereits seit diesem Zeitpunkt war er gesundheitlich nicht mehr in der Lage, selbstständig erwerbstätig zu sein. Das Krankenhaus war informiert, dass mein Vater ab dem 11.10.2005 bei der ges. KK versichert war. Das Krankenhaus hat an die GKK eine Rechnung für die ab dem 08.10.2005 angefallenen Leistungen gestellt.
1) Beginnt die Familienversicherung frühestens erst mit dem Datum der Meldung des Mitgliedes oder kann das Beginndatum auch vorher liegen (hier zum Zeitpunkt der Unfähigkeit, selbstständig tätig zu sein), durch entsprechende Angabe in einer Meldung an die KK? Dann würde ja die Familienversicherung bereits am 10.10.2005 beginnen.
2) Kann das Krankenhaus die Rechnung über den Krankenhausaufenthalt aufteilen in die Zeit vom 08. bis 10.10.2005 (Teil wäre privat zu zahlen) und in die Zeit nach dem 11.10.2005 (Teil für die KK)? Dann würde zumindest der zweite Teil der Kosten auf die KK entfallen.
3) Gibt es ggf. Alternativen, um die Krankenhauskosten meines Vaters nicht privat zahlen zu müssen?

Guten Tag,

die Situation ist natürlich mißlich.

Voraussetzung der Mitgliedschaft in der Familienversicherung ist nach § 10 SGB V u. a., dass der Ehegatte nicht Hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Ich zitiere Ihnen diese Norm im Worlaut:

1) Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen
1. ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,
2. nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1,2, 3 bis 8, 11 oder 12 oder nicht freiwillig versichert sind,
3. nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach § 7 außer Betracht,
4. nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und
5. kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 8a des Vierten Buches beträgt das zulässige Gesamteinkommen 400 Euro.

Eine hauptberufliche selbständige Tätigkeit im Sinne des Satzes 1 Nr. 4 ist nicht deshalb anzunehmen, weil eine Versicherung nach § 1 Abs. 3 des Gesetzes über die Alterssicherung der Landwirte vom 29. Juli 1994 (BGBl. I S. 1890, 1891) besteht. Ehegatten und Lebenspartner sind für die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Abs. 2 und § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes sowie der Elternzeit nicht versichert, wenn sie zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren.

(2) Kinder sind versichert

1. bis zur Vollendung des achtzehnten Lebensjahres,
2. bis zur Vollendung des dreiundzwanzigsten Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind,
3. bis zur Vollendung des fünfundzwanzigsten Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr im Sinne des Gesetzes zur Förderung eines freiwilligen sozialen Jahres oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Gesetzes zur Förderung eines freiwilligen ökologischen Jahres leisten; wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Versicherung auch für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das fünfundzwanzigste Lebensjahr hinaus,
4. ohne Altersgrenze, wenn sie als behinderte Menschen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, daß die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind nach Nummer 1, 2 oder 3 versichert war.
3) Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt.
4) Als Kinder im Sinne der Absätze 1 bis 3 gelten auch Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält, sowie Pflegekinder (§ 56 Abs. 2 Nr. 2 des Ersten Buches). Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der Eltern erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden und nicht mehr als Kinder der leiblichen Eltern. Stiefkinder im Sinne des Satzes 1 sind auch die Kinder des Lebenspartners eines Mitglieds.
5) Sind die Voraussetzungen der Absätze 1 bis 4 mehrfach erfüllt, wählt das Mitglied die Krankenkasse.
6) Das Mitglied hat die nach den Absätzen 1 bis 4 Versicherten mit den für die Durchführung der Familienversicherung notwendigen Angaben sowie die Änderung dieser Angaben an die zuständige Krankenkasse zu melden. Die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren für die Meldung nach Satz 1 ein einheitliches Verfahren und einheitliche Meldevordrucke.

Die selbständige Tätigkeit Ihres Vaters endete erst ab dem 10.10.2005 mit der Einstellung und Abmeldung des Gewerbes. Insoweit ist dies der frühestmögliche Zeitpunkt, ab dem Leistungen aus der Familienversicherung bezogen werden. Zu diesem Zeitpunkt war dann der Versicherungsfall aber bereits eingetreten, da hier - entsprechend der Argumentation des Versicherers - maßgeblich die Krankheitsbschwerden sind, auf die die spätere Krankenhauseinlieferung zurückzuführen sind. Insoweit ist auch die Argumentation mit dem schlechten Gesundheistzustand seit dem September 2005 leider eher schädlich, da dann der Versicherungsfall sogar noch früher anzunehmen ist.

Auch eine Aufteilung der Kosten für den Zeitraum vor dem 10.10. und dem Zeitraum nach dem 10.10. ist nicht möglich, da die Krankenhausbehandlung einheitlich zu beurteilen ist.

Allerdings hat nach Ihren Angaben der Krankenversicherer die Übernahme der Kosten zugesichert. An diese Zusicherung ist der Versicherer natürlich gebunden, so dass Sie aus diesem Gesichtspunkt Leistungen beanspruchen können. Schwierigkeit wird hier allerdings die Beweisbarkeit der Aussage sein, da diese nach Ihren Angaben ja nur mündlich erfolgte. Sie werden allerdings für den Fall der Geltendmachung der Leistung diese Ansprüche auch belegen müssen.

Auch bitte ich Sie zu prüfen, inwieweit aus dem Gesichtspunkt des Rentenbezuges Ihr Vater ggfls. doch gesetzlich pflichtversichert war. Dies hängt allerdings auch von dem Umfang der selbständigen Tätigkeit ab, den ich nicht einzuschätzen vermag und dem Grund für die Verrentung Ihres Vaters.

Ich hoffe, ich habe Ihnen weiter geholfen. Für Rückfragen stehe ich gerne zur Verfügung, bitte aber um Verständnis, dass aus dem terminlichen Gründen eine Beantwortung erst am Abend möglich sein würde.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Weiß
Rechtsanwalt und auch Fachanwalt für Arbeitsrecht

Esenser Str. 19, 26603 Aurich

Tel. 04941-605347
Fax 04941-605348
e-mail: info@fachanwalt-aurich.de
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"Die entscheidenden Hinweise wurden gegeben. Allerdings war der Hinweis, die Versicherung beginne erst mit der Gewerbeabmeldung rechtlich m.E. nicht vollständig korrekt. "