Sehr geehrter Fragesteller,
vielen Dank für Ihre Anfrage, welche ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhalts wie folgt beantworte:
Frage 1:
"Folgende Frage nun dazu, wann läuft gemäß §13 Abs. 3a, SGB V
die max. Bearbeitungsdauer ab und ist dann das Hilfsmittel automatisch genehmigt?"
Nach Ihrer Schilderung dürfte die maximale Bearbeitungsdauer mit Ablauf des 03.11.2014 erreicht sein, wenn nicht vorher ein Schreiben der Krankenkasse nach § 13
IIIa Satz 5 SGB V zugeht.
Denn ausgehend von der Untersuchung des MDK am 07.10.2014 läuft die 3-Wochen-Frist des § 13
IIIa Satz 3 SGB V am 29.10.2014 ab. Hinzu kommt die Postlaufzeit der Entscheidung über den Antrag.
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Mit freundlichen Grüßen
Raphael Fork
-Rechtsanwalt-
Diese Antwort ist vom 21.10.2014 und möglicherweise veraltet. Stellen Sie jetzt Ihre aktuelle Frage und bekommen Sie eine rechtsverbindliche Antwort von einem Rechtsanwalt.
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Antwort
vonRechtsanwalt Raphael Fork
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Rechtsanwalt Raphael Fork
Hallo Herr Fork!
Vielen Dank für Ihre Antwort. Trotzdem nochmal die Frage bzgl. der Zeit seit Beantragung des Hilfsmittels. Es hat bereits 3 Wochen gedauert bis es die erste Einladung zum MDK gab (vom 14.08 bis 08.09. Die Verschiebung am 11.09. zum tatsächlichen MDK Termin am 07.10. ging von uns aus. Ist aber damit automatisch die bisherige Bearbeitungsdauer verwirkt und zählen erneut 3 Wochen Bearbeitungsdauer?
Nachfrage 1:
"Trotzdem nochmal die Frage bzgl. der Zeit seit Beantragung des Hilfsmittels. Es hat bereits 3 Wochen gedauert bis es die erste Einladung zum MDK gab".
Bei Einschaltung des MDK hat eine Bearbeitung des Antrags § 13
IIIa Satz 1,Alternative 2 SGB V binnen 5 Wochen zu erfolgen.
Ausgehend vom Antragseingang am 14.08.2014 hätte die Bearbeitung also grundsätzlich bis zum 19.09.2014 (Ablauf der 5-Wochen-Frist) erfolgen müssen.
Bei einem Termin beim MDK am 15.09. hätte man also 5 Werktage Zeit gehabt, um bei Nichtvorliegen des Gutachtens ein Schreiben nach § 13
IIIa Satz 5 SGB V zu fertigen, etwa mit dem Hinweis, dass das Gutachten noch nicht vorliege.
Nachfrage 2:
"Ist aber damit automatisch die bisherige Bearbeitungsdauer verwirkt und zählen erneut 3 Wochen Bearbeitungsdauer?"
Wäre dies nicht so, könnten ja Versicherte einseitig durch Terminverschiebung nach hinten die Genehmigungsfiktion auslösen.
Denn hier besteht ja die Besonderheit, dass die 5 Wochenfrist infolge der von Ihnen gewünschten Verschiebung ohnehin nicht mehr eingehalten werden kann, denn diese ist ja in jedem Fall bereits jetzt schon überschritten.
Dies ist aber der Krankenkasse hier nicht anzulasten. Denn diese kann ja auch erst entscheiden, wenn ihr das Gutachten des MDK vorliegt.
Insofern ist in der vorliegenden Konstellation auch problematisch, ob bei unverschuldeter Überschreitung der Fristen durch die Krankenkasse eine erneute Genehmigungsfiktion überhaupt noch ausgelöst werden kann.
Dies kann man unterschiedlich bewerten. jedoch dürfte eine solche vor Ablauf des 03.11.2014 in keinem Fall zu begründen sein.
