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BUV: Referenzzeitraum für Einschätzung 50% der zuletzt ausgeübten Tätigkeit

| 24.07.2014 00:31 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Grübnau-Rieken, LL.M., M.A.


Zusammenfassung: Bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung kommt es auf die konkrete Ausgestaltung der beruflichen Tätigkeit in gesunden Tagen vor Eintritt der Berufsunfähigkeit an.

Bei der Frage, ob mir als Selbständigem Leistungen aus meiner BUV gewährt werden, geht es nicht wie in den meisten Fällen um einen Streit um Gutachten und ob die BU medizinisch ausreichend nachgewiesen ist.
Vielmehr geht es lt. Sachbearbeiterin um den Zeitraum, der herangezogen wird, um festzustellen, ob ich gem. den Bedingungen meiner BUV zu nicht mehr als zu 50% in der Lage bin, "meine vor Eintritt der BU ausgeübte Tätigkeit" nachzugehen. Ich habe bei Antragstellung wahrheitsgemäß angegeben, dass meine durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit 5,5 Tage a 10 Std. betrage. Dementsprechend müsste geprüft werden, ob ich zu maximal 27,5 Std./Woche arbeitsfähig bin.Die BU geht aber davon aus, dass auch schon vor der Feststellung 100% AU ab Sept. 2013 zuvor eine verminderte Ausübung der Tätigkeit vorgelegen hat, da es sich um ein psychisches und nicht um ein körperliches Erkrankungsbild handelt. Nach Auffassung der Versicherung hätten sie konkret zu prüfen, ob ich zu weniger als 7,5 Std./Woche in der Lage sei, meiner Tätigkeit nachzugehen, weil man von durchschnittlich 15 Std./Woche ausginge. Dies hat wohl eine Außendienstmitarbeiterin aus einem Gespräch bei mir geschlossen. Ich habe aber weder so etwas gesagt noch habe ich das Gesprächsprotokoll unterschrieben.

1. Frage: Was ist der Stichtag oder Zeitraum, den die Versicherung ansetzen kann, um den Prozentsatz der vor Eintritt der BU ausgeübten Tätigkeitsdauer festzustellen?

Ich war vor Bescheinigung der 100% AU Bezieher von ALG I. Meine KTG hat z.B. für die Feststellung der angemessenen Höhe meines Krankentagegeldes (Bereicherungsverbot in der KTG) die Zeiten des Bezugs von ALG I nicht berücksichtigen dürfen, sondern hat korrekt auf die Zeit davor abgestellt. Demnach

2. Frage: Muss sich als Referenzzeitpunkt der BU und Feststellung des Umfangs der zuletzt ausgeübten Tätigkeit nicht ebenfalls die Zeit vor Bezug von ALG I ergeben? Und damit wäre dann die Frage, was unmittelbar vor Eintritt der 100& AU, ab dem ich auch die KTG beantragt habe, unerheblich, weil dies eine Zeit war, zu der ich ALG I bezogen habe?

Ich möchte darauf hinweisen, dass die BUV von den Versicherungszeiten ALG I keine Kenntnis hat, weil auf dem Antragsformular "nur" gefragt wurde: "Beziehen Sie zum Zeitpunkt der Antragstellung Leistungen ALG I bzw. ALG II". Dies habe ich damals wahrheitsgemäß verneint.

Schließlich möchte ich darauf hinweisen, dass die häufig diskutierte Frage, ob ich gleichzeitig Leistungen aus der PKV und der BU beziehen kann, in meinem Fall eindeutig entschieden und von beiden Versicherungen bejahend anerkannt ist (liegt an der jeweils unterschiedlichen Definition von Berufsunfähigkeit). Die PKV hat also noch nicht festgestellt, dass ich nach ihren Richtlinien als berufsunfähig einzustufen bin und zahlt, weil mir von drei Gutachtern unabhängig voneinander eine 100& AU bescheinigt worden ist.

Besten Dank für IHre Mühe

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

1. Frage: Was ist der Stichtag oder Zeitraum, den die Versicherung ansetzen kann, um den Prozentsatz der vor Eintritt der BU ausgeübten Tätigkeitsdauer festzustellen?

Hier sind im wesentlichen zwei Aussagen aus BGH Urteilen maßgeblich: Für den Eintritt des Versicherungsfalls ist die rückschauende Feststellung des Zeitpunkts entscheidend, zu dem erstmals ein Zustand gegeben war, der nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft eine Besserung nicht mehr erwarten ließ(BGH, 03.04.1996 - IV ZR 344/94)

Die Bedingungen stellen darauf ab, ob der Versicherte während der Dauer der Versicherung berufsunfähig „wird", ob er also aus gesundheitlichen Gründen unfähig wird, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die (sofern eine Verweisung vereinbart ist) u.a. seiner „bisherigen" Lebensstellung entspricht. Sie verstehen unter „seinem Beruf" also, wenn nichts anderes vereinbart wird, ersichtlich die zuletzt tatsächlich ausgeübte Tätigkeit, die der Versicherte wahrgenommen hat, als er (nach seiner Behauptung) unfähig wurde, sie fortzusetzen, und zwar in ihrer konkreten Ausgestaltung (BGH v. 22.9.1993 – IV ZR 203/92, VersR 1993, 1470; BGH v. 30.9.1992 – IV ZR 227/91, VersR 1992, 1386).

Es kommt bei dem Zeitpunkt also nicht daruaf an, was der Versicherer meint, sondern wie und in welchem Umfang Ihre berufliche Tätigkeit vor Eintritt der Berufsunfähigkeit ausgestaltet war.

Dies in einem möglichen Prozess darzulegen und zu beweisen obliegt Ihnen.

2. Frage: Muss sich als Referenzzeitpunkt der BU und Feststellung des Umfangs der zuletzt ausgeübten Tätigkeit nicht ebenfalls die Zeit vor Bezug von ALG I ergeben? Und damit wäre dann die Frage, was unmittelbar vor Eintritt der 100& AU, ab dem ich auch die KTG beantragt habe, unerheblich, weil dies eine Zeit war, zu der ich ALG I bezogen habe?

Das ergibt sich als logische Konsequenz der obig genannten Rechtsprechung.

Wenn man berufsunfähig wird, durchläuft man verschiedene Stadien (AU, Krankengeld, ggf, ALG I) bevor irgendwann einmal der BU-Antrag gestellt wir, meist nach der Karenzzeit, so weit vereinbart, von 6 Monaten.

Denklogisch und nach den meisten Bedingungen wird auf die letzte tatsächliche Berufsausübung abgestellt und Krankenstand sowie Arbeitslosigkeit sind begrifflich schon keine tatsächliche Berufsausübung.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 24.07.2014 | 11:33

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt,
ich hatte in meiner Fallschilderung als eingrenzende Bemerkung bereists darauf hingewiesen, dass es sich bei mir anders verhält, als Sie in Ihrer Antwort annehmen. Der gleichzeitige Bezug KTG und BUV ist für die Versicherungen unstrittig. Ich habe auch schon einmal in der Vergangenheit bei einer anderen Erkrankung Leistungen aus beiden Versicherungen bezogen.
Insofern gibt es bei mir auch die von Ihnen beschriebenen Stadien AU, KTG, ALG I.
Vielmehr habe ich für 16 Monate unmittelbar VOR Eintritt der AU und dem Zeitpunkt der Beantragung BU, ALGI bezogen. Deshalb gibt es, nehme ich Ihre Antwort auf Frage 2, keinen anderen Zeitpunkt unmittelbar vor Eintritt der BU als den vor Beginn des Bezugs ALG I. Dieser liegt aber entsprechend lang in der Vergangenheit.
Wie kann denn dann die Versicherung sinnvoll ablehnen? Ich habe ihr gegenüber natürlich den unzweifelhaften und von ihr auch nicht bestrittenen Nachweis erbracht, dass ich vor Eintritt von ALG I vollumfänglich gearbeitet habe. Dies ergibt sich u.a. aus dem Einkommensnachweis, der zu fraglichen Zeitpunkt der höchste meiner bisherigen Firmengeschichte war. Aber, wie gesagt, die BUV rekkuriert auf die Zeit in 2013 unmittelbar vor Eintritt des BU-Leistungsfalles, zu dem ich aber ALG I bezogen habe.

Nachfrage vom Fragesteller 24.07.2014 | 11:36

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt,
ich hatte in meiner Fallschilderung als eingrenzende Bemerkung bereists darauf hingewiesen, dass es sich bei mir anders verhält, als Sie in Ihrer Antwort annehmen. Der gleichzeitige Bezug KTG und BUV ist für die Versicherungen unstrittig. Ich habe auch schon einmal in der Vergangenheit bei einer anderen Erkrankung Leistungen aus beiden Versicherungen bezogen.
Insofern gibt es bei mir auch NICHT die von Ihnen beschriebenen Stadien AU, KTG, ALG I.
Vielmehr habe ich für 16 Monate unmittelbar VOR Eintritt der AU und dem Zeitpunkt der Beantragung BU, ALGI bezogen. Deshalb gibt es, nehme ich Ihre Antwort auf Frage 2, keinen anderen Zeitpunkt unmittelbar vor Eintritt der BU als den vor Beginn des Bezugs ALG I. Dieser liegt aber entsprechend lang in der Vergangenheit.
Wie kann denn dann die Versicherung sinnvoll ablehnen? Ich habe ihr gegenüber natürlich den unzweifelhaften und von ihr auch nicht bestrittenen Nachweis erbracht, dass ich vor Eintritt von ALG I vollumfänglich gearbeitet habe. Dies ergibt sich u.a. aus dem Einkommensnachweis, der zu fraglichen Zeitpunkt der höchste meiner bisherigen Firmengeschichte war. Aber, wie gesagt, die BUV rekkuriert auf die Zeit in 2013 unmittelbar vor Eintritt des BU-Leistungsfalles, zu dem ich aber ALG I bezogen habe.

Nachfrage vom Fragesteller 24.07.2014 | 13:16

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt,
ich hatte in meiner Fallschilderung als eingrenzende Bemerkung bereists darauf hingewiesen, dass es sich bei mir anders verhält, als Sie in Ihrer Antwort annehmen. Der gleichzeitige Bezug KTG und BUV ist für die Versicherungen unstrittig. Ich habe auch schon einmal in der Vergangenheit bei einer anderen Erkrankung Leistungen aus beiden Versicherungen bezogen.
Insofern gibt es bei mir auch NICHT die von Ihnen beschriebenen Stadien AU, KTG, ALG I.
Vielmehr habe ich für 16 Monate unmittelbar VOR Eintritt der AU und dem Zeitpunkt der Beantragung BU, ALGI bezogen. Deshalb gibt es, nehme ich Ihre Antwort auf Frage 2, keinen anderen Zeitpunkt unmittelbar vor Eintritt der BU als den vor Beginn des Bezugs ALG I. Dieser liegt aber entsprechend lang in der Vergangenheit.
Wie kann denn dann die Versicherung sinnvoll ablehnen? Ich habe ihr gegenüber natürlich den unzweifelhaften und von ihr auch nicht bestrittenen Nachweis erbracht, dass ich vor Eintritt von ALG I vollumfänglich gearbeitet habe. Dies ergibt sich u.a. aus dem Einkommensnachweis, der zu fraglichen Zeitpunkt der höchste meiner bisherigen Firmengeschichte war. Aber, wie gesagt, die BUV rekkuriert auf die Zeit in 2013 unmittelbar vor Eintritt des BU-Leistungsfalles, zu dem ich aber ALG I bezogen habe.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 24.07.2014 | 15:51

Sehr geehrter Ratsuchender,

Ihre Nachfrage beantworte ich gerne wie folgt.

Ich habe Sie schon richtig verstanden.

Arbeitslos ist man nicht freiwillig und die Rechtsprechung unterstellt, dass der Arbeitslose wieder am Erwebsleben teil nehmen möchte (BGH v. 13.5.1987 - IV a ZR 8/86).

Arbeitslose sind auch nicht aus dem Arbeitsleben ausgeschieden (BGH a.a.O.).

Auch bei Arbeitslosen ist auf die letzte berufliche Tätigkeit abzustellen (OLG Hamm v 18.06.2008 - 20 U 187/07), es sei denn man ist aus freien Stücken aus dem Erwerbsleben ausgeschieden (OLG Hamm a.a.O.), was ich bei Ihnen nicht unterstelle.

Das stütztt damit meine obige Aussage,dass es auf die zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit ankommt.

Auf eines möchte ich Sie noch hinweisen.

Sie sagen, Sie hätten Ihre Arbeit mittels eines Einkommensnachweises geführt. Wenn der Versicherer dies bestreiten würde (was die Versicherer gerne mit Nichtwissen tun) müssten Sie dies anders beweisen (z.B. durch Angestellte, die Sie am Arbeitsplatz gesehen haben).

Ein Berufsunfähigkeitsprozess ist langwierig und ärgerlich.

Der Versicherer will darauf hinaus, dass Sie aufgrund der Arbeitslosigkeit aus dem Erwerbsleben ausgeschieden sind.

Ich hoffe, Ihre Nachfrage verständlich beantwortet haben zu können.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Grübnau-Rieken
Rechtsanwalt

Ergänzung vom Anwalt 24.07.2014 | 16:04

Hier noch ein Urteil, dass bei Arbeitslosigkeit nicht rückgeschlossen werden kann, dass ein Ausscheiden aus dem Erwerbsleben vorliegt (BGH vom 30.11.2011 - IV ZR 143/10).

Bewertung des Fragestellers 18.08.2014 | 16:26

Hat Ihnen der Anwalt weitergeholfen?

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