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BU-Versicherung verzögert Entscheidung wegen Reha-Antrag

| 18.05.2017 17:44 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Sehr geehrte Damen und Herren,

hier einer kurzer Abriss der bisherigen Geschehnisse:
- seit 02/2016 fortlaufend arbeitsunfähig wegen psychischer Erkrankung
- 10/2016 Antrag auf BU-Leistungen verschickt
- 10/2016 Arztfragebogen von meiner Hausärztin leider unvollständig beantwortet (die relevanten Fragen zum prozentualen BU-Grad sowie zur prozentualen Einschränkungen bei den detaillierten Tätigkeiten hat sie nicht beantwortet "weil sie kein Gutachter sei")
- Versicherer hat zu recht neues, vollständig ausgefülltes Arztberichtformular von Therapeutin oder Facharzt eingefordert.
- seit 02/2017 bei neuem Facharzt in Behandlung
- 03/2017 Antrag auf berufliche Reha gestellt (Plan ist eine Fortbildung (keine Umschulung), um in einem anderen beruflichen Bereich Fuß fassen zu können)
- 05/2017 von Facharzt im Arztberichtformular eine BU von 70% bescheinigt bekommen (Nötiger BU-Grad bei meinem Vertrag: 50%)

>>> Der Versicherer schreibt nun, dass sie die Ausführungen vom neuen Arzt zur Kenntniss genommen haben, aber dass im Rahmen der Leistungsprüfung auch die Informationen über meinen beruflichen Werdegang von Bedeutung sind. Ich soll eine Kopie des Antrags hinschicken, sowie mitteilen sobald über den Antrag entschieden wurde und um welche Reha-Maßnahme es sich handelt. Sollte es eine medizinische Prüfung geben, soll ich das Gutachten übersenden. Sollte eine Umschulung bewilligt werden, soll ich einen entsprechenden Nachweis einsenden. Erst wenn all diese Auskünfte und Nachweise vorliegen, werden sie sich wieder mit dem Leistungsantrag befassen.


Nun meine Fragen:

- Darf der Versicherer die Entscheidung über die Leistung verzögern und von einer Entscheidung zur beruflichen Reha abhängig machen? Ich bin bereits seit fast 16 Monaten arbeitsunfähig und auch entsprechend berufsunfähig, was mir meiner Facharzt ja nun entsprechend bestätigt hat. Müsste der Versicherer nicht auf dieser Basis bereits entscheiden? Würde es sich lohnen hier gegenanzugehen oder muss ich das zeitliche Spiel mitmachen und geduldig bleiben (ich gehe davon aus, dass die Reha genehmigt wird)?

- Ich plane bei der Reha-Maßnahme lediglich eine Weiterbildung/Fortbildung, bei der ich keinen staatlich anerkannten Berufsabschluss erlangen werde (system. Beratung/Coaching). Könnte der Versicherer eine neue berufliche Tätigkeit, die ich damit ausführen könnte als "neuen Beruf" ansehen und eventuelle Leistungen in Zukunft dadurch verweigern, obwohl das in keinster Weise mit dem Grad meiner bisherigen Kenntnisse&Fähigkeiten (Ausbildung + Diplom-Studium) zu vergleichen ist?

Vielen Dank!

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Sie können die Leistungen verlangen, wenn diese fällig sind. Wann dies der Fall ist, wird abgesehen von § 12 Abs. 1 der Musterbedingungen, welcher in Ihrem Vertrag vermutlich ähnlich vereinbart ist, zumeist nicht konkret genannt.

Generell müssen zum einen die Leistungsvoraussetzungen, also die Berufsunfähigkeit, gegeben sein. Zum anderen müssen Sie dem Versicherer im Rahmen Ihrer Mitwirkungspflicht die Möglichkeit geben, den Versicherungsfall zu prüfen. D.h., dem Versicherer müssen alle erforderlichen Informationen und Unterlagen zur Verfügung stehen. Ob dies der Fall ist, kann anhand Ihrer Angaben nicht sicher beurteilt werden. Hierzu gehören neben der Vorlage von Arztberichten in etwa auch eine Tätigkeitsbeschreibung. Letztere jedoch nur bezogen auf den zuletzt ausgeübten Beruf. Zukünftige mögliche Tätigkeiten interessieren jedoch nicht, solange diese noch nicht ausgeübt werden bzw. die Befähigung hierzu noch nicht erworben wurde.

Was auch nicht geht ist, wenn der Versicherer die Informationen häppchenweise anfordert oder aus anderen Gründen eine zügige Bearbeitung unterlässt. Ist dies der Fall, tritt Fälligkeit dann ein, wenn die Erhebungen hätten abgeschlossen sein können.

Leider lässt sich an dieser Stelle nicht sagen, ob dies der Fall ist. Letztlich müsste daher anhand aller Unterlagen geprüft werden, ob die Berufsunfähigkeit nachgewiesen ist. Es lässt sich jedoch in keiner Weise erkennen, dass es (nach Einreichung der Arztberichte) auf die Ergebnisse der Reha ankommt.

Im Einzelnen:

Darf der Versicherer die Entscheidung über die Leistung verzögern und von einer Entscheidung zur beruflichen Reha abhängig machen? Ich bin bereits seit fast 16 Monaten arbeitsunfähig und auch entsprechend berufsunfähig, was mir meiner Facharzt ja nun entsprechend bestätigt hat. Müsste der Versicherer nicht auf dieser Basis bereits entscheiden? Würde es sich lohnen hier gegenanzugehen oder muss ich das zeitliche Spiel mitmachen und geduldig bleiben (ich gehe davon aus, dass die Reha genehmigt wird)?

Nein, darf er nicht. Wenn sich aus den eingereichten Unterlagen die BU ergibt, muss er leisten. Die sechzehnmonatige AU und die Bestätigung des Facharztes sprechen dafür. Einer ersten Einschätzung nach sollten Sie dagegen angehen.


- Ich plane bei der Reha-Maßnahme lediglich eine Weiterbildung/Fortbildung, bei der ich keinen staatlich anerkannten Berufsabschluss erlangen werde (system. Beratung/Coaching). Könnte der Versicherer eine neue berufliche Tätigkeit, die ich damit ausführen könnte als "neuen Beruf" ansehen und eventuelle Leistungen in Zukunft dadurch verweigern, obwohl das in keinster Weise mit dem Grad meiner bisherigen Kenntnisse&Fähigkeiten (Ausbildung + Diplom-Studium) zu vergleichen ist?

Um diese Frage zu beantworten, müssten die Versicherungsbedingungen eingesehen werden und Berufsbeschreibungen vorliegen. Erst dann kann Ihre Frage seriös beantwortet werden. Wenn zutrifft, dass die Berufe hinsichtlich Fähigkeit und sozialem Ansehen (nicht abschließende Aufzählung) nicht vergleichbar sind, schadet Ihnen dies allerdings nicht.

Sollten Sie weitere Hilfe benötigen, stehe ich Ihnen selbstverständlich zur Verfügung. Sie erreichen mich ganz einfach per Email oder telefonisch. Das hier gezahlte Honorar würde auf alle weiteren Gebühren angerechnet.

Ich wünsche Ihnen gesundheitlich und beruflich alles Gute.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 19.05.2017 | 10:43

Sehr geehrter Herr Meyer,

vielen Dank für Ihre schnelle Antwort.
Sämtliche mir vorliegenden Arztberichte sowie angeforderten Unterlagen (Schweigeplichtentbindungen etc) liegen dem Versicherer vor.
Eine detaillierte Tätigkeitsbeschreibung sowie die entsprechende Einschätzung des Facharztes wie er den Grad der Einschränkung für jeden Einzelbereich bewertet waren auch Bestandteil des Arztberichformulars und liegen dem Versicherer also auch vor.
Wenn ich Ihre Einschätzung richtig verstehe, sollte dies alles ausreichen, dass der Versicherer eine Entscheidung treffen kann?

Mein heutiges Reha-Beratungsgespräch hat ergeben, dass sich aufgrund diverser Vorlaufzeiten eine Entscheidung vermutlich noch 2-3 Monate hinziehen kann. Vorher eine Entscheidung vom BU-Versicherer zu erhalten, wäre mir natürlich sehr recht, um zu wissen, dass ich dann finanziell ausreichend abgesichert bin.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 19.05.2017 | 11:45

Sehr geehrte Fragestellerin,

wenn sich aus auf den Unterlagen aus medizinischer bzw. gutachterlicher Sicht eine Berufsunfähigkeit ergibt, ist Ihr Anspruch aus der Versicherung fällig.

Wenn Ihnen keine weiteren Unterlagen zur Verfügung stehen, muss der Versicherer auf dieser Grundlage entscheiden oder selbst ein Gutachten in Auftrag geben. Unnötig in die Länge ziehen darf er das Verfahren hingegen nicht. Im Gegenteil: Gibt er ein gebotenes Leistungsanerkenntnis nicht ab, so wird dieses fingiert.

Fordern Sie den Versicherer auf, Ihnen darzulegen, weshalb die ihm zur Verfügung stehenden Unterlagen nicht ausreichen sollen. Sie sollten dem Versicherer eine zehntägige Frist zur Abgabe des Leistungsanerkenntnisses setzen.

Hinsichtlich der Forderung, auf den Reha-Bericht zu warten, mag der Versicherer auf eine Gesundheitsverbesserung hoffen. Beachten Sie aber, dass auch bei einer (Ihnen gegönnten) gesundheitlichen Verbesserung Ihr Anspruch für die Vergangenheit nicht berührt wird. Sie könnten also auch dann rückwirkend Leistungen verlangen. Zudem wäre dies im Rahmen eines sogenannten Nachprüfungsverfahren zu überprüfen. In einem solchen stehen Sie beweisrechtlich aber immer besser da, als bei einem Erstantrag.

Ich rate Ihnen daher, tätig zu werden. Für weitere Informationen erreichen Sie mich über meine Email-Adresse.

Ich hoffe, dass Ihre Nachfrage beantwortet ist.





Mit freundlichen Grüßen,


A. Meyer

Bewertung des Fragestellers 19.05.2017 | 12:07

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