Assitierte Reproduktion / Kostenübernahme PKV

Question

Sehr geeherte Damen und Herren,

zur ersten groben Einschätzung unserer rechtlichen Möglichkeiten sowie der Abwägung von Folgeaktivitäten, würden meine Frau
und ich uns sehr über Feedback einer Rechtsanwaltin/eines Rechtsanwälts freuen, die/der speziell im Umgang mit privaten Krankenversicherungen (Bereich: Kostenerstattung bei assitierter Reproduktion) Erfahrung aufweisen kann:

Sachlage:

Meine Frau (36) und ich (40) sind beide bei zwei verschiedenen Gesellschaften privat krankenversichert. Die Übernahme von Leistungen im Bereich assitierter Reproduktion ist in den AGB´s (allerdings nur pauschal) ausgewiesen.

Seit ca. ca. 5 Jahren besteht bei uns unerfüllter Kinderwunsch. Bei beiden von uns konnten trotz medizinischer Untersuchungen im letzten Jahr keine medizinischen Ursachen der Kinderlosigkeit festgestellt werden. Nach zwei im letzten Jahr unternommenen und selbst finanzierten Inseminationen (beide ohne Erfolg) haben wir uns dieses Jahr dazu entschieden, den Weg der assitierten Reproduktion (IVF) in einer deutschen Klinik zu wählen.

Da diese Behahandlung im Vergleich zur oben beschriebenen Insemination mit wesentlich höheren Kosten (speziell bei wiederholter Durchführung) verbunden ist, haben wir uns Ende letzten Jahres an die KK meiner Frau gewandt, um bezüglich unserer diesjährig geplanten Behandlung eine Kostenübernahme zu bewirken. Die Kostenübernahme wurde jedoch nach unserem Schreiben direkt in erster Instanz durch den Sachbearbeiter mit der Begründung abgelehnt, daß gemäß dem Verursacherprinzip nur dann die Kosten übernommen werden, wenn meine Frau nachweislich die Verursacherin der Kinderlosigkeit ist.

Wir vermuten stark, daß wir die gleiche Aussage auch von meiner privaten KK erhalten würden, wenn wir die Gesellschaft kontaktieren, denn wie bereits beschreiben, weder bei meiner Frau noch bei mir konnten medizinische Ursache der Kinderlosigkeit festgestellt werden.

Wir stellen uns nun folgende Fragen:

1)
Müssen wir den Zustand letztendlich so hinnehmen und alle Behandlungskosten gemäß Verursacherprinzip selbst tragen, nur weil wir beide privat versichert sind und bei keinem von uns eine "Krankheit" nachweisbar ist?

2)
Erscheint es mit Blick auf die geschilderten Umstände und unter Beachtung der Gesetzeslage aus Ihrer Sicht überhaupt sinnvoll, mit rechtlicher Unterstützung gegen den Entscheid der Versicherung(en) anzugehen?

3)
Da wir bis jetzt nur eine unserer beiden Versicherungen kontaktiert haben ... sollten wir aus strategischer Sicht auch meine PKV kontaktieren bzw. uns mit beiden Versicherungen auf Teilleistungen (50%/50%) einigen?

Vielen herzlichen Dank an Sie vorab für Ihr professionelles Feedback in allgemein verständlicher Form.

Rechtsanwalt Sven Kienhöfer · Accepted Answer

Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich aufgrund Ihrer Angaben gerne wie folgt beantworten möchte:

Die Voraussetzung der Kostenerstattung bei der assistierte Reproduktion in der PKV basiert auf einem vertraglichen Anspruch gegenüber der privaten Krankenversicherung. Bevor eine endgültige Aussage über Ihren Fall getroffen werden kann, müssen deshalb die dahingehenden Versicherungsbedingungen Ihrer beiden privaten Krankenversicherungen genau geprüft werden.
Bei den meisten Versicherungen findet sich aber die Regelung, dass die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung der versicherten Person wegen einer Krankheit zu erstatten ist.

Damit aber sind vom privaten Versicherer auch nur die Kosten zu übernehmen, die auf der Unfruchtbarkeit des Versicherungsnehmers basieren ( Verursacherprinzip). Bei der GKV wird hingegen nach dem sog. Körperprinzip vorgegangen.

Zu 1+2) Meiner Erfahrung nach, bringt die Einschaltung eines Anwaltes bei der Korrespondenz mit einer Versicherung fast immer Vorteile. Das bei Ihnen beiden bis jetzt noch keine Krankheit nachgewiesen wurde, stellt allerdings eine Problem bzw. ein Leistungshindernis dar. Insofern wäre nach Absprache mit dem Anwalt auch eine weitere Konsultation eines Arztes eine Möglichkeit.

Zu 3) Sollte bei einer der beiden privaten Versicherungen eine Leistungspflicht bestehen, müssten dann von dieser Versicherung die Kosten der Behandlungen insgesamt getragen werden. Aus meiner Sicht kann ich hier keinen signifikanten Vorteil über eine Teilzahlungslösung sehen, insbesondere da eine Versicherung schon die Leistungspflicht abgelehnt hat.

Ich hoffe, diese Ausführungen haben Ihnen bei Ihrem rechtlichen Problem weitergeholfen. Für eine weitere Beratung stehe ich Ihnen selbstverständlich zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Sven Kienhöfer
Rechtsanwalt

Assitierte Reproduktion / Kostenübernahme PKV

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht