Willkommen beim Original und Testsieger.
Online seit 2004, mit über 140.000 Fragen & Antworten. 
00.000
Bewertungen
0,0/5,0
Günstige Rechtsberatung für alle.
Anwalt? Mitmachen
1
 
Frage stellen
an unsere erfahrenen Anwälte.
Jetzt auch vertraulich
Frage stellen
einem erfahrenen Anwalt
Jetzt auch vertraulich
2
 
Preis festlegen
Sie bestimmen, wieviel Ihnen die Antwort wert ist.
Preis festlegen
Sie bestimmen die Höhe selbst
3
Antwort in 1 Stunde
Sie erhalten eine rechtssichere
Antwort vom Anwalt.
Antwort in 1 Stunde
Rechtssicher vom Anwalt
Jetzt eine Frage stellen

Antrag auf Kostenübernahme Krankenkasse - Ablauf der Frist nach §13 Abs. 3a SGB V

01.05.2021 09:45 |
Preis: 61,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von


19:05

Zusammenfassung:

Über Anträge muss innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entschieden werden, bei Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) innerhalb von 5 Wochen.

Guten Tag.

Am 02.02.2021 habe ich einen Antrag auf Kostenübernahme einer Stottertherapie bei meiner Krankenkasse eingereicht. Sie sollte laut §13 Abs. 3a SGB V bis 09.03.2021 über die Kostenübernahme entscheiden (das hat die Krankenkasse selbst im Brief von 04.02 geschrieben).

Bis 09.03.2021 habe ich gar keine Rückmeldung bekommen. Erst am 12.03.2021 habe ich ein Brief erhalten (verschickt wurde am 10.03.), die Krankenkasse benötige für den Medizinischen Dienst (MDK) weitere Unterlagen.

Die Frist (09.03.) wurde also nicht eingehalten und ich habe auch keine rechtzeitige Rückmeldung erhalten.

Hier ist der § 13 Abs. 3a SGB V:

"(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen."

"...gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt..."

Ich habe die Krankenkasse darauf hingewiesen. Ihre Antwort von 10.03.:
"... Zu beachten ist hier jedoch auch § 13 Absatz 3a Satz 7 SGB V ("Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet"). Die (Name) Krankenkasse ist somit dazu verpflichtet die angefallenen Kosten der Leistung ab dem 10.03.2021 bis zum Eingang des Bescheides zu erstatten. Da laut Ihren Angaben die Therapie am 10.05.2021 fallen aktuell keine Kosten für die beantragte Leistung an. Sodass kein Anspruch auf Erstattung besteht."


(Info: Später wurde die Therapie wegen Corona auf Juli verschoben.)

Am 28.04. 2021 hat die Krankenkasse die Entscheidung getroffen. Mein Antrag wurde abgelehnt.


Meine Fragen an Sie:

Die Krankenkasse hat ja die ursprüngliche 5-wöchige Frist nicht eingehalten. Gilt die Leistung jetzt als genehmigt und die Krankenkasse ist immer noch verpflichtet die Kosten für die Therapie im Juli zu übernehmen?

Wenn ja, sollte ich die Krankenkasse verklagen oder erst ein Widerspruch einlegen?

Vielen Dank!

Erik

01.05.2021 | 10:11

Antwort

von


(120)
Storkower Straße 158
10407 Berlin
Tel: 03023916152
Web: http://www.12anwalt.de
E-Mail:
Diesen Anwalt zum Festpreis auswählen Zum Festpreis auswählen

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten.

Nach meiner Auffassung gilt die Leistung aufgrund der Genehmigungsfiktion als genehmigt. Sie sollten jedoch vorsorglich Widerspruch einlegen und sofern der Widerspruch abgelehnt wird sollten Sie Klage vor dem zuständigen Sozialgericht erheben.

Über Anträge muss innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entschieden werden, bei Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) innerhalb von 5 Wochen.

Die Krankenkasse muss aber innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang mitteilen, dass sie den MDK einschaltet. Damit verlängert sich die Frist dann auf 5 Wochen. Das bedeutet, dass dann, wenn innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang keine Entscheidung und auch keine Mitteilung über die Einschaltung des MDK bei dem Versicherten eingegangen ist, die Genehmigung schon fingiert wird.

Gern können Sie von Ihrem Recht zu einer kostenlosen Nachfrage Gebrauch machen. Weitergehende Fragen beantworte ich für Sie im Rahmen einer Mandatsübertragung, ebenso übernehme ich gern weitere Tätigkeiten im Rahmen eines Mandats. Eine Mandatsausführung kann auch unbeachtlich der örtlichen Entfernung erfolgen und eine Informationsweiterleitung erfolgt dann per E-Mail, Post etc.

Meine Emailadresse finden Sie, wenn Sie auf mein Profilfoto klicken.
Bitte beachten Sie, dass die Ergänzung oder Änderung des Sachverhalts zu einer vollkommen anderen rechtlichen Beurteilung führen kann.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen.

Mit freundlichen Grüßen



Jan Bergmann
Rechtsanwalt


Rückfrage vom Fragesteller 01.05.2021 | 18:20

Danke für Ihre Antwort.

Sie haben geschrieben: "Nach meiner Auffassung gilt die Leistung aufgrund der Genehmigungsfiktion als genehmigt"

Zieht Ihre Auffassung auch den Grundsatzurteil (von 2020) des BSG in Betracht?

(https://link.springer.com/article/10.1007/s12634-020-1078-4#:~:text=Ein%20Anspruch%20auf%20Sachleistung%20besteht,diesem%20Zeitpunkt%20%22gutgl%C3%A4ubig%22%20war.)

"Versäumt eine Kasse die gesetzlichen Fristen zur Bescheidung eines Leistungsantrags, führt dies nach einem aktuellen Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel nur noch zu einem vorübergehenden Anspruch auf Kostenerstattung (Az.: B 1 KR 9/18 R). Der bisherige Sachleistungsanspruch entfällt. Fehlen zunächst Geld oder Gelegenheit, sich die Leistung selbst zu beschaffen, geht der Anspruch durch eine spätere Kassenablehnung verloren."

Danke vorab

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 01.05.2021 | 19:05

Meine Auffassung zieht das Grundsatzurteil (von 2020) des BSG in Betracht. Deshalb empfehle ich Ihnen Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid einzulegen. Denn die Therapie kann derzeit nicht von Ihnen beschafft werden, da sie auf Juli verschoben wurde.

Zudem ist hinsichtlich des Urteils des BSG auch eine Verfassungsbeschwerde beim Bundesverfassungsgericht anhängig. Wann das Verfahren beim Bundesverfassungsgericht entschieden wird, ist noch unklar. Deswegen: Auf jeden Fall Widerspruch einlegen.

Mit freundlichen Grüßen

Jan Bergmann
Rechtsanwalt

ANTWORT VON

(120)

Storkower Straße 158
10407 Berlin
Tel: 03023916152
Web: http://www.12anwalt.de
E-Mail:
RECHTSGEBIETE
Sozialrecht, Arbeitsrecht, Ausländerrecht
Durchschnittliche Anwaltsbewertungen:
4,7 von 5 Sternen
(basierend auf 90671 Bewertungen)
Aktuelle Bewertungen
5,0/5,0
Fragen wurden vollständig und sehr gut verständlich erklärt. Vielen Dank. Wir sind sehr zufrieden und empfehlen Herrn Geißlreiter weiter. ...
FRAGESTELLER
5,0/5,0
Sehr schnell und objektiv ...
FRAGESTELLER
4,8/5,0
Sehr schnelle und verständliche Antwort. Vielen Dank! ...
FRAGESTELLER