Antrag auf Kostenübernahme Krankenkasse - Ablauf der Frist nach §13 Abs. 3a SGB V

Zusammenfassung:

Über Anträge muss innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entschieden werden, bei Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) innerhalb von 5 Wochen.

Guten Tag.

Am 02.02.2021 habe ich einen Antrag auf Kostenübernahme einer Stottertherapie bei meiner Krankenkasse eingereicht. Sie sollte laut §13 Abs. 3a SGB V bis 09.03.2021 über die Kostenübernahme entscheiden (das hat die Krankenkasse selbst im Brief von 04.02 geschrieben).

Bis 09.03.2021 habe ich gar keine Rückmeldung bekommen. Erst am 12.03.2021 habe ich ein Brief erhalten (verschickt wurde am 10.03.), die Krankenkasse benötige für den Medizinischen Dienst (MDK) weitere Unterlagen.

Die Frist (09.03.) wurde also nicht eingehalten und ich habe auch keine rechtzeitige Rückmeldung erhalten.

Hier ist der § 13 Abs. 3a SGB V:

"(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen."

"...gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt..."

Ich habe die Krankenkasse darauf hingewiesen. Ihre Antwort von 10.03.:
"... Zu beachten ist hier jedoch auch § 13 Absatz 3a Satz 7 SGB V ("Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet"). Die (Name) Krankenkasse ist somit dazu verpflichtet die angefallenen Kosten der Leistung ab dem 10.03.2021 bis zum Eingang des Bescheides zu erstatten. Da laut Ihren Angaben die Therapie am 10.05.2021 fallen aktuell keine Kosten für die beantragte Leistung an. Sodass kein Anspruch auf Erstattung besteht."


(Info: Später wurde die Therapie wegen Corona auf Juli verschoben.)

Am 28.04. 2021 hat die Krankenkasse die Entscheidung getroffen. Mein Antrag wurde abgelehnt.


Meine Fragen an Sie:

Die Krankenkasse hat ja die ursprüngliche 5-wöchige Frist nicht eingehalten. Gilt die Leistung jetzt als genehmigt und die Krankenkasse ist immer noch verpflichtet die Kosten für die Therapie im Juli zu übernehmen?

Wenn ja, sollte ich die Krankenkasse verklagen oder erst ein Widerspruch einlegen?

Vielen Dank!

Erik