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Antrag auf Kostenübernahme Krankenkasse - Ablauf der Frist? §13 Abs. 3a SGB V


| 09.01.2018 19:32 |
Preis: 35,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Daniel Hesterberg



Guten Abend,

am 20.11.2017 stellte mein Facharzt für mich einen Antrag auf Kostenübernahme bei meiner Krankenkasse.

Mit Schreiben vom 08.12.2017 wurde uns von der Krankenkasse mitgeteilt, dass die Unterlagen zwecks Prüfung an den MDK weitergeleitet wurden.

Am 21.12.2017 wurden wir von der Krankenkasse angerufen, dass die MDK negativ entschieden hat, die Gründe aber der Krankenkasse noch nicht vorliegen. Sobald das Gutachten vorliegt sollten wir schriftlich informiert werden.

Am 28.12.2017 hat meine Frau per eMail schriftlich angefragt, ob nun das Gutachten vorliegt. Am 02.01.2017 wurden wir ebenfalls per eMail verständigt, dass der Bescheid am 28.12.2017 versendet wurde.

Wir haben den Bescheid am 04.01.2018 erhalten. Die Postsendung wurde im Postverteilungszentrum beschädigt mit einer Plastiktüte versehen und am 03.01.2018 erneut versendet. Der Briefumschlag mit den entsprechenden Aufklebern der Post liegt vor.

Ist in diesem Fall die Frist der Krankenkasse abgelaufen? Im Gesetzestext des §13 Abs. 3a SGB V steht dass man schriftlich informiert werden muss. Unterbricht der telefonische Anruf der Krankenkasse diese Frist oder gilt der Antrag als genehmigt, da die 5 Wochen-Frist abgelaufen sind?

Mit freundlichen Grüßen




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Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten.

Kann die Krankenkasse die vorgenannten Fristen nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Das steht u. a. in dem von Ihnen genannten Paragrafen.
Sie wurden in der Tat nur telefonisch informiert.
Am 02.01.2017 wurden Sie ebenfalls per eMail verständigt, dass der Bescheid am 28.12.2017 versendet wurde.

Nach meiner Berechnung ist aber in der Tat am 25.12.2017 die fünf Wochen Frist abgelaufen. Der Telefonanruf führt nicht zu einer Unterbrechung oder Hemmung der Frist. Denn das wäre konträr zum Gesetzeswortlaut und Sinn und Zweck.

Sie können sich also positiv nach meiner ersten Einschätzung darauf berufen, auf den Fristablauf und die fingierte Genehmigung. Denn die Krankenkasse, was sie ja weiß, ist hinreichend durch das Gesetz geschützt, Sie aber auch, dass Sie eben schriftlich informiert werden müssen und ein hinreichender Grund für die Fristverlängerung vorliegen müsste. Ich würde das daher der Krankenversicherung so schreiben.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 09.01.2018 | 22:16

Vielen Dank für die rasche Antwort.

Der 25. und der 26. Dezember sind Feiertage. Wird dann die Frist auf den 27.12. verlängert? Muss ich in der Frist von 5 Wochen schriftlich informiert sein (Posteingang) oder gilt die Frist nur für die Bescheiderstellung (28.12.2017)

Wäre super, wenn Sie mir dies noch beantworten.

Mit freundlichen Grüßen

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 10.01.2018 | 09:00

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Nachfrage möchte ich Ihnen gerne wie folgt beantworten:

Stimmt, dann wäre der 27. Dezember maßgeblich. Das hatte ich übersehen und bitte um Nachsicht. Fällt das Fristende auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag, endet die Frist am nächsten Werktag. Aber auch dann gilt das gleiche wie oben, dass die Frist abgelaufen ist. Sie müssen innerhalb der Frist von fünf Wochen schriftlich informiert werden (Zugang bzw. Posteingang bei Ihnen). Zudem gilt die Frist für den Zugang des Bescheids bei Ihnen. Alles andere widerspräche Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung. Das Problem stellt sich hier jedoch nicht, wenn der Bescheid erst am 28.12.2017 erstellt und versendet wurde. Dann war es auch eben zu spät.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen.

Mit freundlichen Grüßen

Rechtsanwalt Daniel Hesterberg

Bewertung des Fragestellers 10.01.2018 | 12:14


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