Hilfe & Kontakt
Schnell einen Anwalt fragen:
 Antworten,  Bewertungen
497.881
Registrierte
Nutzer
Anwalt? Hier lang

1
 
Frage stellen
an unsere erfahrenen Anwälte.
Jetzt auch vertraulich
Frage stellen
einem erfahrenen Anwalt
Jetzt auch vertraulich
2
 
Preis festlegen
Sie bestimmen, wieviel Ihnen die Antwort wert ist.
Preis festlegen
Sie bestimmen die Höhe selbst
3
Antwort in 1 Stunde
Sie erhalten eine rechtssichere
Antwort vom Anwalt.
Antwort in 1 Stunde
Rechtssicher vom Anwalt
Jetzt eine Frage stellen

Antrag auf Kostenübernahme Krankenkasse - Ablauf Frist §13 Abs. 3a SGB V

16.03.2018 12:41 |
Preis: 55,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Ralf Hauser, LL.M.


Guten Tag,



am 10.10.17 stellte ich einen Antrag auf Kostenübernahme bezüglich einer OP.



Am 16.10.17 habe ich die Eingangsbestätigung für den 11.10.17 meines Antrags per Post erhalten, worin man mich informierte, dass ein Gutachter hinzugezogen werden müsse.



Am 09.11.17 habe ich seitens der Krankenkasse eine Ablehnung bekommen, da der MDK in seinem Kurzgutachten vom 08.11.17 leider zu dem Ergebnis kam, "dass anhand der eingereichten Unterlagen die Voraussetzungen für die beantragte operative Maßnahme nicht vorliegt. Der MDK führt aus, dass für eine medizinische Beurteilung weitere Dokumente eingereicht werden müssen"

Ich habe das Protokoll des MDK anfordern lassen. Darin steht: "Ergebnis: weitere Ermittlung. Es wird um Vorlage folgender Unterlagen gebeten" Widerspricht das Protokoll nicht der Aussage vom 09.11.17? Es hießt doch seitens des MDK "weitere Ermtitlung" und nicht "Abgelehnt".



Ich habe alle Untersuchen durchführen lassen und die Unterlagen am 07.02.18 zur Krankenkasse gesendet. Zwischenzeitlich habe ich die Krankenkasse per Post über die mögliche Verzögerung (Weihnachten, Ferien, Terminfindung, etc.) informiert, damit sich keiner wundert.



Am 15.02.18 habe ich per Telefon(!) (Im Gesetzestext des §13 Abs. 3a SGB V steht dass man schriftlich informiert werden muss) von der Krankenkasse den Anruf bekommen, dass meine Unterlagen erfolgreich an den MDK weitergeleitet wurden und man mich nach Rückmeldung des MDKs über den Entscheid informieren würde.



Bis heute, den 16.03.18 habe ich keine Rückmeldung erhalten. Lediglich ich selbst habe am 05.03.18 mal per Telefon nachgefragt. Jedoch hatte die Kasse noch keine Rückmeldung vom MDK.



Nun stellt sich für mich die Frage, welche Fristen gelten.

Gilt die erste Absage?

Gilt die Frist ab dem Eingang meiner zusätzlichen Unterlagen vom 07.02.18 bzw. ab wann gilt die 5-Wochen-Frist?

Ist die 5-Wochen-Frist damit verstrichen? Oder galt sie garnicht mehr, weil ich ja bereits eine Absage erhalten habe obwohl ja weitere Unterlagen angefordert wurden)?





Mit freundlichen Grüßen









Einsatz editiert am 17.03.2018 15:14:23
Eingrenzung vom Fragesteller
16.03.2018 | 13:13

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Leider gelten nach Ihrer Schilderung - wie Sie bereits selbst vermutet haben- die Fristen des §13 III a SGB V nicht mehr. Die Krankenkasse hat nach Einschaltung des MDK entschieden.
Gegen diese Entscheidung haben Sie erfreulicherweise Widerspruch erhoben. Die Ablehnung hätte auch nach dem MDK Gutachten nicht erfolgen dürfen, weil über Ihren Antrag noch gar nicht hätte entschieden werden können. Die Unterlagen waren offensichtlich nach Ansicht des MDKs nicht vollständig bzw. es gab noch Klärungsbedarf.

Das Einreichen der weiteren Unterlagen durch Sie geschieht im Widerspruchsverfahren. Hier gelten aber die Fristen des §13 IIIa SGB V nicht. Die Widerspruchsstelle bearbeitet jetzt Ihren Vorgang.

Sollte die Krankenkasse allerdings nicht innerhalb von 3 Monaten nach Widerspruch über den Widerspruch entscheiden, können Sie eine Untätigkeitsklage erheben. Aufgrund dessen, das ein Sozialgerichtsverfahren sehr langwierig ist, empfehle ich Ihnen, der Krankenkasse mit einer Untätigkeitsklage schriftlich zu drohen. Häufig erfolgt dann eine Reaktion.

Für Rückfragen stehe ich gerne zur Verfügung.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Ralf Hauser, LL.M. (Versicherungsrecht)
Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 25.03.2018 | 19:09

Sehr geehrter Herr Hauser,

ich bedanke mich für die ausführliche Antwort.

"Die Ablehnung hätte auch nach dem MDK Gutachten nicht erfolgen dürfen, weil über Ihren Antrag noch gar nicht hätte entschieden werden können. Die Unterlagen waren offensichtlich nach Ansicht des MDKs nicht vollständig bzw. es gab noch Klärungsbedarf. "

Inwieweit hat dies Einfluss auf die Sachlage? Was bedeutet "nicht erfolgen dürfen" für mich? Wie kann die zweite Instanz nun über die Widerspruchsstelle laufen, wenn die erste Instanz so hätte "nicht erfolgen dürfen"? Ist die Kasse hier an rechtliche Vorgehensweisen gebunden, welche durch den geschilderten Verlauf nicht eingehalten wurden, sodass ich hierduch rechtliche Möglichkeiten habe oder muss ich dies so hinnehmen und abwarten was passiert?

Vorab vielen Dank

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 25.03.2018 | 19:28

Sehr geehrter Fragesteller,

wenn die Krankenkasse nicht alle Tatsachen berücksicht und daher frühzeitig einen ablehnenden Bescheid schickt, haben Sie nur die Möglichkeit, sich hiergegen mit dem Widerspruch zu wehren, damit die Entscheidung überprüft wird.

Das Widerspruchsverfahren dient zur Überprüfung fehlerhafter Bescheide. Ziel des Widerspruchsverfahren ist die Aufhebung des ursprünglichen Bescheides. Nachteile, bis auf die zeitliche Verzögerung,haben Sie nicht, sofern die Widerspruchsstelle den Bescheid aufhebt.

Sollte dies nicht der Fall sein, müssen Sie vor dem Sozialgericht klagen. Ich gehe aber davon aus, dass es in Ihren Fall nicht soweit kommt.

Viel Erfolg.

Beste Grüße

Ralf Hauser LL.M.
Rechtsanwalt



Wir
empfehlen

Die Anwalt Flatrate

Sie müssen sich neben Ihrer Arbeit auch noch um rechtliche Fragen und Belange kümmern? Das raubt Zeit und Nerven. Für Sie haben wir die Flatrate für Rechtsberatung entwickelt.

Mehr Informationen
FRAGESTELLER 30.12.1899 /5,0
Durchschnittliche Anwaltsbewertungen:
4,6 von 5 Sternen
(basierend auf 63724 Bewertungen)
Aktuelle Bewertungen
4,2/5,0
Danke, alle Fragen wurden ausreichend beantwortet und ebenfalls eine Empfehlung, wie weiter vorgegangen werden sollte. Danke dafür !. ...
FRAGESTELLER
5,0/5,0
Vielen dank fuer die ausfuehrliche und gute beantwortung. ...
FRAGESTELLER
5,0/5,0
Für die Formulierung eines RA sehr konkret und verbindlich. Richtig bereichert haben die kleinen Beispiele unter den allgemeingültigen Regelungen im betroffenen Rechtsgebiet. Denn allgemeingültige Regelungen findet man auch im ... ...
FRAGESTELLER