Sehr geehrter Fragesteller,
Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:
Ich wäre davon ausgegangen, dass mit Nichteinhaltung der Frist nach § 13 Abs. 3a SGB V, der Antrag automatisch als angenommen gilt.
Liege ich mit meiner Annahme richtig, oder kann die Kasse tatsächlich noch ablehnen?
Sie haben Recht.
Absatz 3a wurde –erst- m.W.v. 26. Februar 2013 durch Art. 2 Nr. 1 i.V. m. Art. 5 des Patientenrechtegesetzes eingefügt. Somit gibt es dazu nicht viel Rechtsprechung. Hier z.B. eine Entscheidung, aus der Sie auch weitere Vorgehensweise entnehmen können.:
http://www.arzthaftung-wegen-behandlungsfehler.de/urteile-zum-medizinrecht/189-genehmigungsfiktion-13-abs-3a-sgb-v
Aus dem Kommentar SGB V K § 13, Noftz kann man folgendes herauslesen:
In § 13 Abs. 3a Satz 6 handelt es sich bei der angeordneten Rechtsfolge um eine Fiktion; diese enthält der Begriff „gilt". Das bedeutet, dass die beantragte Genehmigungals erlassen (und dadurch das Verwaltungsverfahren als beendet) anzusehen ist.
Die Fiktionswirkung schließt in diesem Fall die Erforderlichkeit der Leistung nach Art und Umfang ein. (Daher ist die Ansicht der KK: …MDK den Antrag ablehnt und ich somit nicht „leistungsberechtigt" sei… falsch).
Eine Bekanntgabe des fingierten Genehmigungs-VA an den Antragsteller ist durch den gesetzlichen Selbstvollzuges ausgeschlossen und unerheblich.
Wichtig ist aber zu wissen:
Da auch fiktive Verwaltungsakte, sofern gesetzlich nichts Abweichendes geregelt ist, der Aufhebung zugänglich sind kommt auch bei materieller Rechtswidrigkeit der fingierten Genehmigung eine Rücknahme nach § 45 SGB X in Betracht. Die wirksame Rücknahme würde die Fiktion beseitigen. Sofern sich der Versicherte aber die Leistung selbst beschafft/bezahlt hat, liegen regelmäßig die Voraussetzungen eines schutzwürdigen Vertrauens nach § 45 Abs. 2 Satz 1 SGB X vor, was die Rücknahme ausschließt. D.h., dass die Krankenkasse sich evtl. dadurch „retten kann", dass sie die Fiktion „zurücknimmt", was voraussetzen würde, dass der Leistungsanspruch nicht besteht. Soweit ersichtlich gibt es noch keine Entscheidungen zum Thema. Falls Sie aber die Leistung schon in Anspruch nehmen (egal, ob Sie bezahlen oder nicht) haben Sie einen Vertrauensschutz, die KK kann nichts mehr machen.
Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.
Mit freundlichen Grüßen