Antrag Kostenübernahme/ Antwortfrist überschritten. § 13 Abs. 3a SGB V

Zusammenfassung:

Genehmigungsfiktion § 13 Abs. 3a SGB V

Sehr geehrte Anwälte,

ich hatte einen Antrag auf Kostenübernahme einer Gynäkomastie OP gestellt. Zuvor hatte mir die Kasse mitgeteilt, dass ich für einen Antrag Bilder sowie ein Begründungsschreiben benötige und dass der Fall an den MDK weitergegeben werden müsse. Man wollte mir dann mitteilen, falls der MDK weitere angaben benötigen würde.

Trotz Nichteinhaltung der Antwortfrist durch die Krankenkasse, wurde mein Antrag heute abgelehnt.

Ich bitte Sie recht herzlich um Prüfung und habe im Folgenden, den groben Verlauf meiner Korrespondenz mit der Kasse dargelegt:

6.10.2014:
Antrag per E-Mail auf Kostenübernahme einer OP zur Behebung meiner Gynäkomastie.
(Begründungsschreiben, Bilder, sowie Diagnose und Kostenvoranschlag einer Privatklinik waren angehängt).

13.10.2014 Eingang meines Antrags wurde bestätigt:
Wörtlich:" am 10.10.2014 stellten Sie einen Antrag auf Kostenübernahme einer Krankenhausbehandlung für eine subcutane Mastektomie und angleichende Aspirationslipektomie. [... ]Sobald das Gutachten des MDK vorliegt, werden wir unverzüglich über Ihren Antrag entscheiden. "

18.11.2014:
Nachdem die Krankenkasse den MDK beauftragen wollte, hätte sie ab Antragseingang, fünf Wochen bzw. bis zum 14.11. Zeit gehabt über meinen Antrag zu entscheiden.
Ich habe daher am 18.11 in einem Schreiben auf die Überschreitung der Antwortfrist gemäß § 13 SGB V: Kostenerstattung hingewiesen und mitgeteilt, dass ich meinen Antrag als angenommen betrachte. Ich bat darum mir die Übernahme der Kosten gemäß Kostenvoranschlag zu bestätigen.

25.11.2014:
Ich erhielt einen Anruf vom Geschäftsstellenleiter der Krankenkasse der mich fragte ob ich mittlerweile ihr Schreiben erhalten hätte. Dieses sollte bereits am 19.11.2014 zur Post gegangen sein. Er teilte mir mit, dass die Krankenkasse die Behandlung ablehne und das darüber hinaus auch die Fristüberschreitung ihrerseits unbedeutend wäre, da der MDK den Antrag ablehnt und ich somit nicht „leistungsberechtigt" sei.

Tatsächlich kam dann noch am 25.11.2014 ein Brief mit folgendem Wortlaut :

Sehr geehrter...,

die Kosten der beantragten Operation können wir nach dem Willen des Gesetzgebers und der derzeit gültigen Rechtsprechung nur übernehmen, wenn es sich um eine notwendige Operation aufgrund einer Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne handelt.

Damit wir eine mögliche Kostenübernahme prüfen können, sind wir auf die sozialmedizinische Beurteilung durch den MDK angewiesen. Nach den vorliegenden Unterlagen kam der MDK in seinem Gutachten vom 21.10.2014 zu der Entscheidung, dass zum jetzigen Zeitpunkt die medizinischen Voraussetzungen für eine subkutane Mastektomie nicht vorliegen.
Der MDK gibt an, dass z.B. eine Sonographie oder Mammographie zum Ausschluss eines malignen Geschehens nicht durchgeführt wurde. Ergänzend sollten auch eine urologische Untersuchung sowie eine endokrinologische Abklärung erfolgen.

Sobald uns diese Angaben/Unterlagen vorliegen, werden wir die Begutachtung durch den MDK veranlassen und Sie dann wieder informieren.

---------------------
Nun zu meinen Fragen:

Wie dem Schreiben zu entnehmen, hat der MDK das Gutachten bereits am 21.10. (das Gutachten liegt mir nicht vor) erstellt.
Hätten dem MDK zur Entscheidung wichtige Informationen gefehlt die eine Einhaltung der Frist für die Kasse unmöglich machen, hätte mir die Kasse dies innerhalb der besagten fünfwöchigen Frist mitteilen können. Darüber hinaus erging ja auch ohne die erwähnten Untersuchungen eine Entscheidung des MDK.
Ich wäre davon ausgegangen, dass mit Nichteinhaltung der Frist nach § 13 SGB V: Kostenerstattung , der Antrag automatisch als angenommen gilt.

Liege ich mit meiner Annahme richtig, oder kann die Kasse tatsächlich noch ablehnen?

Vielen Dank im Voraus für die Bearbeitung