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Anfechtung/Rücktritt der privaten Krankenversicherung

23.05.2012 21:22 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


Die private Krankenversicherung eines spanischen Freundes von mir hat seinen seit 3 Jahren bestehenden Versicherungsvertrag wegen falscher Angaben in dem Antragsformular aufgelöst, und zwar ist diese von dem Vertrag zurückgetreten und hat den Vertrag "gleichzeitig angefochten" (Wortlaut: "Wir treten daher nach ... zurück. Gleichzeitig fechten wir den ... an").

Das Antragsformular wurde in einem Beratungsgespräch von einem Mitarbeiter des Versicherers (nicht bloß Makler) ausgefüllt, und zwar in der Tat falsch. Auf die Frage, ob der Antragssteller in den letzten 5 Jahren stationär behandelt wurde, antwortete dieser wahrheitsgemäß "ja, vor wenigen Monaten wegen Bluthochdruck". Dennoch kreuzte der Mitarbeiter des Versicherers in dem Formular das Feld nein an. Ferner wurde in dem Formular als Staatsangehörigkeit "D" anstelle von "ES" angegeben, ohne dass der Mitarbeiter des Versicherers in dem Gespräch nach der Nationalität fragte. (Mein Freund spricht nur gebrochen deutsch ("verständlich gebrochen", d.h. er kann sich kommunizieren); jeder merkt aber sofort, dass das kein Deutscher ist)).
Zeugen für dieses "Beratungsgespräch" gibt es nicht. Mein Freund hatte das Antragsformular unterschrieben, ohne dies vorher zu lesen, weil er schlecht Deutsch lesen kann und sich auf den Versicherungsmitarbeiter verlassen hat. In den drei Jahren hat mein Freund Prämie iHv rund 15.000 EUR bezahlt und Leistungen iHv rund 3.000 EUR u.a. wg. Bluthochdruckbehandlung erhalten.

Nach mir vorliegender Auskunft eines "Versicherungsfachmanns" scheint es so zu sein, dass - sofern der Rücktritt/Anfechtung des Versicherers nicht gerichtlich außer Kraft gesetzt wird - folgende unangenehme Situation besteht: i) der alte Vertrag besteht nicht mehr, ii) mein Freund muss die erhaltenen Leistungen zurückerstatten und iii) mein Freund muss bei seinem neuen Versicherer (der noch zu finden ist, bspw. Basistarif bei einem anderen Versicherer) für den Zeitraum der letzten drei Jahren erneut Prämien zahlen, und zwar berechnet auf Basis der Versicherungsprämie des neuen Versicherers (d.h. wenn der neue Vertrag 600,- EUR pro Monat kostet, zahlt mein Freund 36. Monate a 600,- EUR = 21.600,- EUR nach. Das Geld hat er nicht, seine Existenz ist bedroht.)

Nun ergeben sich folgende Fragen:
1. Wenn mein Freund nicht vor Gericht geht: Gilt der Vertrag jetzt wegen Rücktritt (R) und/oder wegen Anfechtung (A) als beendet? Antwort R und/oder A reicht!
2. Ergeben sich unterschiedliche Rechtsfolgen bei Rücktritt bzw. Anfechtung; nämlich, entfällt eine Nachzahlung gemäß vorstehend iii) bei lediglich Rücktritt, weil Rücktritt "ex nunc" wirkt? Antwort ja oder nein reicht!
3. Gilt für die Nachzahlungsberechnung für die letzten 3 Jahre nur die Versicherungsprämie des neuen Vertrags? D.h. wenn mein Freund, der derzeit selbständig ist, eine PKV zu 600,- EUR/Monat abschließt wäre die Nachzahlung 36*600,-, aber wenn er sich anstellen lassen würde und in den GKV ginge zu einem Monatsbeitrag iHv 100,- betrüge die Nachzahlung 36*100,-? Falls Antwort nein ist, bitte kurze Schilderung wie die Berechnung erfolgt!
4.a) Wenn mein Freund nun für drei Monate nach Spanien zurückginge und sich dort für 3 Monate versichern würde und dann wieder nach Deutschland käme und hier eine PKV abschließen würde; müsste er auch dann nachzahlen? Antwort ja oder nein reicht!
b) Wenn Antwort zu a. "ja": Wäre die Antwort nein, wenn er sich länger als 3 Monate in Spanien aufhalten und versichern lassen würde?
c) Wenn Antwort zu a. "ja": Wäre die Antwort nein, wenn er statt PKV in BRD dann GKV abschließen würde?
5. Sehen Sie Restchancen dafür, dass mein Freund in einem Gerichtsprozess wenigstens die Anfechtung "wegbekommt". Wenn ja, wie hoch (in ca. %)?


24.05.2012 | 10:08

Antwort

von


(243)
Wilhelmsstr. 3
55128 Mainz
Tel: 0 61 31 / 333 16 70
Web: http://www.ra-freisler.de
E-Mail:

Sehr geehrter Fragesteller,

aufgrund Ihrer Schilderungen beantworte ich Ihre Frage in einer ersten rechtlichen Einschätzung wie folgt:

Die in Ihren Fragen angesprochene Versicherungspflicht in der privaten PKV ab dem 01.01.2009 ist u.a. in § 193 VVG geregelt. Daraus ergibt sich im Grundsätzlichen, aufgrund der relativen Neuheit des Gesetzes im Einzelnen noch Streitig, folgendes:

1) R und A
2) ja
3) Hier ist die PKV und die GKV zu unterscheiden.

Für die Berechnung von Grund und Höhe einer Nachzahlung in der PKV gilt § 193 IV VVG , der auch Regelungen zur Stundung oder Ratenzahlung enthält; es heißt, dass einige PKV diese Erhebung nicht streng verfolgen, weshalb sich ein Vergleich bzw. eine vorherige Auskunft beim Versicherer anbieten kann.

Für den Fall der GKV ist kann dies hier für den Fall eines Spaniers bei ansonsten unbekanntem Verlauf nicht beurteilt werden. Grundsätzlich besteht auch in der GKV eine Nachzahlungspflicht und es sind die unterschiedlichen Zeitpunkte des Beginns einer Mitgliedschaft in § 186 SGB V geregelt. Nach § 186 I SGB V beginnt die Mitgliedschaft und Beitragspflicht mit dem Tag eines Eintritts in das Beschäftigungsverhältnis, d.h. mit der Aufnahme einer versicherungspflichtigen Tätigkeit; für die GKV besteht die Versicherungspflicht jedoch bereits seit dem 01.04.2007, weshalb ich hier auch auf die Regelungen des § 186 XI, § 5 I Nr. 13, XI SGB V hinweise.

4) § 193 III VVG regelt die Verpflichtung, dass jede Person mit Wohnsitz im Inland verpflichtet ist, … einen ausreichenden PKV-Versicherungsschutz… abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Da diese Pflicht - nach Ihren Angaben unterstellt - aktuell besteht, entfällt diese für diesen Zeitraum auch nicht rückwirkend durch einen Wegzug und besteht wieder, sobald ein Wohnsitz begründet wird.

5) Die Frage, ob in einem Prozess die Unwirksamkeit der Anfechtung sowie des Rücktritts festgestellt werden kann, kann seriöser Weise nicht mit %-Angaben vorhergesagt werden.

Denn insofern kommt es entscheidend auf die tatsächlichen Umstände und Abläufe an sowie (!) deren Beweisbarkeit.

Insofern sehe ich entsprechende Argumentationsansätze in Form der sog. Auge und Ohr Rechtsprechung, da nach Ihren Angaben der Bluthochdruck dem Versicherungsvertreter des Versicherers (und demnach auch dem Versicherer) mitgeteilt worden ist, § 69 III 2 VVG . Überdies wäre die Verfristung einer Anfechtung bzw. des Rücktritts zu überprüfen, von 1 Jahr bzw. 1 Monat nach Kenntniserlangung einer Vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung. Entsprechendes gilt für die weiteren Wirksamkeitsvoraussetzungen eines Rücktritts, insb. § 19 V VVG . Für die Arglistanfechtung ist zudem entscheidungsrelevant, dass nicht allein aus einer objektiven Falschangabe auf ein auch arglistiges Handeln geschlossen werden kann, sondern darüber eine Arglist vorgelegen und vom Versicherer auch dargelegt und bewiesen werden muss.

Aufgrund der Komplexität dieser Fälle rate ich, sich an einen entsprechend spezialisierten Rechtsanwalt vor Ort zu wenden, um eine vollständige und umfassende Interessenswahrnehmung zu gewährleisten.

Hinweisen muss ich darauf, dass aufgrund des Rücktritts / Arglistanfechtung aktuell kein Kranken-Versicherungsschutz mehr besteht, weshalb der Abschluss eines entsprechenden Versicherungsschutzes, notfalls im Basistarif eines anderen Versicherers, dringend anzuraten ist. Entsprechende Aufwendungen wären im Falle eines unwirksamen Rücktritts / Arglistanfechtung gegenüber dem Versicherer als Schaden geltend zu machen.

Ich hoffe, Ihnen mit meinen Ausführungen eine erste rechtliche Orientierung geben zu haben. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine abschließende rechtliche Bewertung Ihres Problems die Kenntnis des vollständigen Sachverhaltes erfordert. Im Rahmen dieses Forums können sich die Ausführungen aber ausschließlich auf Ihre Schilderungen stützen, und somit nur eine erste anwaltliche Einschätzung darstellen.

Ich empfehle Ihnen, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu beauftragen, sofern Sie eine abschließende Beurteilung erhalten möchten. Bitten beachten Sie, dass dabei weitere Kosten anfallen.


Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen



Martin P. Freisler
Rechtsanwalt


Rechtsanwalt Martin P. Freisler
Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Versicherungsrecht

ANTWORT VON

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