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Anfechtung gem. § 22 VVG durch Krankenzusatzversicherung

| 26.08.2015 17:49 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Zum 01.02.2014 habe ich bei der Debeka Krankenversicherungsverein a.G. einen Kranken-Zusatzversicherungsvertrag Tarif EA plus abgeschlossen (monatlicher Beitrag 63,08 EUR).

Nach Einreichung einer Privatrechnung im März 2015 mit der Diagnose „a) depressive Verstimmtheit, b) Schulter-Arm-Syndrom" erhielt ich am 09.04.2015 ein Schreiben der Debeka mit dem Hinweis, dass diese Diagnose bzw. Information nicht den ihr vorliegenden Gesundheitsangaben entspricht.
Außerdem enthielt das Schreiben den Hinweis, dass ggf. – zusätzlich zum Tarifbeitrag – ein Zuschlag erhoben oder die Behandlung zu einer bestehenden Vorerkrankung vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden muss. Beim Bestehen besonders gravierender Befunde müsse sie die Aufnahme in ihre Versicherungsgemeinschaft ablehnen.

Einen beigefügten Fragebogen habe ich am 13.05.14 ausgefüllt an die Debeka gesandt, außerdem Schweigepflichtentbindung für meine Hausärztin Dr. Hanf und die Naturheilpraxis Kneißl.

Mit Schreiben vom 09.07.2015 hat die Debeka „ Anfechtung gemäß § 22 VVG und § 123 BGB hilfsweise Rücktritt vom Versicherungsvertrag gemäß § 19 Abs. 2 VVG" erklärt.
Nur hilfsweise für den Fall, dass sie den Vorwurf des arglistigen Verschweigens eines Gefahrumstandes nicht aufrecht erhalten kann oder dass ein Gericht im streitigen Verfahren dies nicht bestätigt hat sie den Rücktritt vom Versicherungsvertrag gem. § 19 Abs. 2 VVG erklärt.

Am 18.07.2015 habe ich gegen diese Erklärung schriftlich Widerspruch eingelegt und den Vorwurf „des arglistigen Verschweigens eines Gefahrumstandes" ausdrücklich zurückgewiesen. Meine Begründung: der aufgetretene „Erschöpfungszustand" war m. E. keine behandlungsfähige Erkrankung, sondern allein auf berufliche Überforderung (68jährig und 2 Jobs) zurückzuführen war. Beweis: seit Aufgabe der beruflichen Tätigkeit bin ich beschwerdefrei!

Im Antwortschreiben vom 22.07.2015 bleibt die Debeka bei der Anfechtung bzw. beim Vertragsrücktritt. Sie weist darauf hin, dass ich am 31.05. und 10.06.2015 von der Hausärztin Dr. Hanf wegen „depressiver Episoden und Erschöpfungszustand" behandelt wurde und in diesem Zusammenhang die Verordnung der Psychopharmaka „Laif 900" und „Fluspi" erfolgte. Richtig ist, dass lediglich „Laif 900" verordnet wurde. Dies ist ein pflanzliches Arzneimittel; und ich war der Meinung, das sei kein Medikament und schon gar kein Psychopharmaka.

Bei meiner Rücksprache mit der Hausärztin stellte sich heraus, dass die Praxis auf die Anfrage der Debeka, die sich ausdrücklich auf den Zeitraum zwischen dem 16.01.2011 und dem 16.01.2014 bezog, irrtümlicherweise Auskünfte ab 2001 (19 Behandlungen im Zeitraum 13.09.2001 bis 27.10.2010) gegeben hat. In dieser Zeit wurde mir das Psychopharmaka „Flupsi" verordnet.

Ich bin der Meinung, ohne Heranziehen dieser Daten vor dem 16.01.2011 hätte die Versi-cherung evtl. einen Zuschlag erheben oder die Behandlung zu einer bestehenden Vorer-krankung vom Versicherungsschutz ausschließen können, da weder grobe Fahrlässigkeit noch arglistige Täuschung meinerseits vorliegt.

Meine Frage: Welche rechtlichen Schritte kann ich gegen die Krankenversicherung einleiten? Welche rechtlichen Schritte kann ich gegen die Hausärztin einleiten wegen Verstoß gegen die Pflicht zur Verschwiegenheit bzw. Schadenersatzforderung? Ist eine Frist zu beachten?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Eine Anfechtung wie auch ein Rücktritt wären nur möglich, wenn überhaupt ein gefahrerheblicher Umstand verschwiegen wurde. Hinsichtlich des Rücktritts müsste dieser Umstand auch erfragt worden sein und in den erfragten Zeitraum fallen.

Als solcher Umstand könnte in Ihrem Fall die von 2001 bis 2010 andauernde Behandlung nebst medikamentöser Therapierung anzusehen sein. Aber eben nur dann, wenn die Behandlungen/Gabe der Arzneimittel auch in den erfragten Zeitraum fallen. Hierfür existieren zwar Ausnahmen, für deren Vorliegen hier jedoch keine Hinweise gegeben sind. Wenn also nur nach den letzten drei Jahren gefragt worden sein sollte, spielt die Behandlung vor 2010 keine Rolle und es liegt bereits aus diesem Grunde keine Anzeigepflichtverletzung vor. Hierfür spricht, dass der Versicherer nur den Zeitraum ab 2011 bei Ihrer Hausärztin erfragte.

Bei der Anfechtung kann u.U. zwar auch auf den Zeitraum davor zurückgegriffen werden. Dann muss der Versicherer aber Arglist nachweisen. Ob ein solcher Nachweis möglich ist, kann nur nach einer umfassenden Kenntnis der Gesundheitsfragen, des Behandlungsverlaufs und auch der übrigen Umstände des Vertragsschlusses beurteilt werden. Da eine Vielzahl an Einzelheiten und deren Gesamtbewertung eine Rolle spielen, kann hier keine abschließende Beurteilung erfolgen. Einer groben Einschätzung nach, dürfte dieser Nachweis in Ihrem Falle aber schwierig sein. Denn dann müsste Ihnen nachgewiesen werden, dass Sie die Umstände absichtlich verschwiegen haben um einen Vertragsschluss überhaupt zu ermöglichen. Hiergegen spricht ggf. schon, wenn Sie vorher auch eine PKV abgeschlossen haben. Eine anwaltliche Abklärung ist aber anzuraten. Insbesondere deswegen, da dieser eine bessere Übersicht über die rechtlichen Möglichkeiten hat, auf die hier jetzt nicht umfassend eingegangen werden kann.

Ihre Ärztin können Sie ggf. auch in Anspruch nehmen, wenn die Schweigepflichtentbindung den durch sie bekannt gegebenen Zeitraum nicht umfasste. Dies sollte aber nur die zweite Möglichkeit sein.

Eine kostenfreie Möglichkeit, die Sie haben, ist die Einschaltung des PKV-Ombudsmanns. Erfahrungsgemäß findet hier aber nur eine unzureichende Sachverhaltsaufklärung statt. Wenn Sie also nicht selbst genau wissen, was Sie sagen müssen/sollten und was nicht, ist hierzu nur bedingt zu raten. Außerdem spricht dieser nur eine unverbindliche Empfehlung aus. Ansonsten steht Ihnen selbstverständlich die Klage offen. Diese muss innerhalb von drei Jahren eingereicht werden.

Auffällig ist im Übrigen, dass Sie mit Mitte sechzig noch einen neuen Vertrag abgeschlossen haben. Hieraus können erhebliche Nachteile z.B. hinsichtlich der Altersrückstellungen resultieren, so dass sich meines Erachtens auch in dieser Hinsicht eine Beratungsnotwendig ergibt.

Sollten Sie weiteren Beratungsbedarf in der Angelegenheit haben, stehe ich Ihnen gerne zur weiteren Vertretung zur Verfügung. Die Entfernung spielt hierbei keine Rolle. Das hier gezahlte Honorar würde auf die weiteren anfallenden Gebühren angerechnet werden. Kontaktieren Sie mich einfach unter der angegebenen E-Mail-Adresse. Diese finden Sie auf meinem Profil, das Sie durch einen Klick auf meinen Namen erreichen.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 27.08.2015 | 18:05

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt Meyer,

danke für die ausführliche Antwort!
Leider haben Sie mich mißverstanden: Es handelt sich hier nicht um eine Private Krankenversicherung! Ich habe zum 01.02.14 bei der Debeka eine Kranken-Zusatzversicherung für gesetzlich Versicherte abgeschlossen nach dem Tarif EAplus90%.

Die Frage zu den Gesundheitsverhältnissen im Versicherungsantrag lautete:
Erfolgten in den letzten 3 Jahren (16.01.2011 bis 16.01.2014) ambulante Behandlungen, Mediakamentenverordnungen, Untersuchungen oder Beratungen?
Bestehen Krankheiten, Unfallfolgen, körpferliche oder geistige Schäden bzw. Anomalien (wie z.B. Herzfehler, psychische Störungen, Nervenerkrankungen ....), die zu den bisherigen Gesundheitsfragen noch nicht angegeben wurden?

Zu diesen Fragen hatte ich nicht angegeben, die Krankschreibung in der Zeit 31.05. bis 24.06.13 durch die Hausärztin (lt. Karteikarte: Erschöpfungssyndrom (F48.0 G). Meine Begründung der Debeka gegenüber - sh. 5. Absatz meiner Anfrage, außerdem altersbedingte Vergesslichkeit.

Zwischenzeitlich habe ich beim zuständigen Amtsgericht Antrag auf Bewilligung von Beratungshilfe eingereicht; bei 600 EUR mtl. Rente müßte ich wohl im Falle einer Klage Prozesskostenhilfe bekommen.

Gerne würde ich Ihre Vertretung bei weiterem Beratungsbedarf in Anspruch nehmen.

Mit freundlichen Grüßen


Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 27.08.2015 | 18:56

Sehr geehrte Fragestellerin,

die obigen Ausfürhungen gelten auch bei Vorliegen einer Zusatzversicherung.Allerdings hätte die Behandlung des Erschöpfungssyndroms wohl objektiv betrachtet angegeben werden müssen. Fraglich ist aber, welcher Verschuldensgrad Ihnen vorzuwerfen ist (Arglist, Vorsatz usw.). Da die Behandlung bei Beantwortung der Gesundheitsfragen relativ lange zurücklag und als Einzelfall zu betrachten ist, ist das Verschulden meiner Einschätzung nach nicht als vorsätzlich oder arglistig anzusetzen. Problematisch wäre aber in der Tat, wenn dies in einem engen Zusammenhang mit den (lange andauernden) Behandlungen zwischen 2001 und 2010 stünde. Denn dies könnte sich durchaus auf den Verschuldensgrad auswirken. Darauf wäre daher noch ein besonderer Augenmerk zu richten.



Mit freundlichen Grüßen,


A. Meyer

Bewertung des Fragestellers 28.08.2015 | 11:37

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