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Ablehnung der Leistung einer Klinikbehandlung durch die PKV

| 15.04.2011 17:31 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Thomas Krause


Sehr geehrte Damen und Herren,

meine private Krankenkasse lehnt die Regulierung einer stationären Behandlung durch eine Privatklinik, welche eine Zulassung nach § 30 Gewerbeordnung hat, ab.

Die Begründung lautet: Die Klinik, welche mich erfolgreich behandelt hat, ist eine Einrichtung nach § 30 GewO. Jedoch sieht der Versicherungsvertrag vor, dass sich der Versicherungsnehmer nur in Kliniken begeben darf, welche dem Krankenhausfinanzierungsgesetz unterliegen.

Die Privatklinik rechnet jedoch genau nach GOÄ ab. Somit entstehen der privaten Krankenkasse keine Mehrkosten gegenüber einem Krankenhaus nach dem KFG, außer der USt. Hier gibt die PKV zusätzlich an, dass keine Institutsleistungen, welche mit USt. versehen sind, nach dem Versicherungsvertrag übernommen werden.

Meine Fragen sind nun:

1. Gibt es hierzu ein Urteil, welches besagt, dass die PKV Behandlungen einer Klinik nach §30 GewO übernehmen muss, obwohl im Versicherungsvertrag steht, dass nur Behandlungen in Krankenhäusern nach dem KFG übernommen werden.

2. Kann man eine Behandlung in einer Privatklinik nach §30 GewO umdeuten in eine ambulante Behandlung, welche dann von der PKV übernommen werden muss, obwohl kein Arzt mit Kassenzulassung (da Privatklinik) dort arbeitet?

3. Gibt es ansonsten rechtliche Möglichkeiten, dass die Krankenkasse doch noch zahlen muss, da es sich bei der Klinik um eine Spezialklinik handelt und diese über ein umfassendes Spezialwissen verfügt?

Für Ihre Bemühungen darf ich mich schon jetzt bedanken und verbleibe

mit freundlichen Grüßen.

Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhalts unter Berücksichtigung Ihres Einsatzes wie folgt summarisch beantworten möchte:

Welche Leistungen im Versicherungsfall erbracht werden müssen, bestimmt sich nach den Ihrem Vertrag zugrundeliegenden Bedingungen. Diese Bedingungen sind maßgeblich, d.h. auch ein Gericht würde diese Bedingungen im Streitfalle als Entscheidungsgrundlage heranziehen. Üblicherweise werden notwendige stationäre Heilbhandlungen auch in (reinen) Privatkrankenhäusern übernommen, sofern diese unter ständiger ständiger ärztlicher Leitung stehen. Leider kann ich die Ihrem Vertrag zugrundeliegenden Bedingungen nicht einsehen, einige Bedingungen beschränken die freie Wahl jedoch in der Tat auf solche öffentlichen und privaten Krankenhäuser, die der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen. Eine solche Einschränkung ist nach der Entscheidung des BGH vom 24.06.2009 (IV ZR 212/07) auch rechtlich zulässig und stellt insbesondere keinen Verstoß gegen das Transparenzgebot nach § 307 Abs. 3 BGB dar. Soweit Ihre Bedingungswerk also eine solche Einschränkung enthält, ist diese leider bindend.

Eine Umdeutung der stationären Heilbehandlung in eine ambulante Heilbehandlung ist dann nicht möglich, wenn es sich um eine Heilbehandlung im Rahmen eines medizinisch notwendigen Aufenthaltes unter ständiger ärztliche Aufsicht in einem Krankenhaus handelt, welches über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft arbeitet, nicht auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden ausgerichtet ist sowie Krankengeschichten führt. Als stationär gilt ein Aufenthalt insbesondere dann, wenn die Art der Heilbehandlung einen Aufenthalt von mindestens 24 Stunden erfordert – in diesem Fall kann nicht mehr von ambulanter Heilbehandlung gesprochen werden.

Da die Zulässigkeit einer solchen bedingungsgemäßen Einschränkung des Vertrages durch durch den BGH mittlerweile geklärt ist, hat leider auch ein Vorgehen hiergegen wenig Aussicht auf Erfolg.

Ich bedauere, Ihnen keine erfreulicheren Mitteilungen machen zu können.

Ich hoffe ich konnte Ihnen mit diesen Ausführungen eine erste Orientierung bieten und stehe Ihnen für eine persönliche Rechtsberatung gerne zur Verfügung. Sollten noch Unklarheiten im Hinblick auf Ihre Frage bestehen, bitte ich Sie, von Ihrem Nachfragerecht Gebrauch zu machen.

Bitte nutzen Sie die Option »Direktanfrage«, wenn Sie Dokumente zur Prüfung vorlegen möchten.

Ich möchte abschießend darauf hinweisen, dass dieses Forum lediglich die Funktion hat, einen ersten Überblick über die Rechtslage zu geben. Eine vollständige und persönliche Rechtsberatung kann hierdurch nicht ersetzen werden.
Auch führt das Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen unter Umständen zu einer völlig anderen rechtliche Beurteilung.

Thomas Krause, LL.M.
Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 15.04.2011 | 19:21

Sehr geehrter Herr Krause,

vielen Dank für Ihre mehr als perfekte Antwort.

Erlauben Sie mir jedoch noch folgende Frage, welche ich in der Erstanfrage als "Frage 3" schon gestellt habe und welche wahrscheinlich übersehen wurde:

"Gibt es ansonsten rechtliche Möglichkeiten, dass die Krankenkasse doch noch zahlen muss, da es sich bei der Klinik um eine Spezialklinik handelt und diese über ein umfassendes Spezialwissen verfügt?"

Ansonsten darf ich mich noch einmal herzlichst für die sehr fundierte Beantwortung bedanken und Ihnen ein schönes Wochenende wünschen.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 15.04.2011 | 19:34

Grundsätzlich gibt es keine Möglichkeit, da die freie Wahl der Krankenhäuser zulässig eingeschränkt wurde. Anderes würde u.U. gelten, wenn sich unter den "wählbaren" Krankenhäusern keines befindet, das über das erforderliche "Spezialwissen" verfügt bzw. ein solches sich nur unzumutbar weit entfernt befindet. Dies müsste dann auch nachgewiesen werden, insbesondere dass keines der wählbaren Krankenhäuser in der Lage ist, die medizinisch notwendige Behandlung zu leisten - ein Nachweis, der letztlich nur schwer zu erbringen ist.

Mit freundlichen Grüßen

Thomas Krause, LL.M.
Rechtsanwalt

Bewertung des Fragestellers 15.04.2011 | 19:16

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