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Ablehnung der Kostenübernahme der Therapie im Erstattungsverfahren Jugendliche

| 27.02.2019 18:02 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


Zusammenfassung: Ablehnung der Therapie durch die Kasse

Die Krankenkasse hat die Übernahme der Kosten der Therapie bei einer nicht mit Kassensitz arbeitenden Kinder- und Jugendtherapeutin 2 Mal mit jeweils 12 Stunden bewilligt (es konnte kein Therapeut mit kassensitz gefunden werden), den Antrag auf Weiterbewilligung abgelehnt.
Der Vorgang stellte sich so dar, dass der Antrag von Anfang November nach 1 Woche angekommen sei und man am 14.11. schrieb, nach "angemessener" Frist von 3 Wochen werde entschieden. Nach wieder einer Woche (23.11.) gab es eine schriftliche Nachfrage (die eigentlich an die Therapeutin hätte gehen sollen, aber nur bei mir ankam) und die Info, man verlängere (sich) die Bearbeitungs-Frist bis zum 31.12. Die angeforderten Unterlagen wurden persönlich Anfang Dezember abgegeben. Auf einer Emailnachfrage der Therapeutin kam keine Antwort.
Bis zum 10.01. kam auch zu mir keine Nachricht mehr. Auf ein Fax meinerseits am 11.01., dass dann wohl aufgrund des Fristverstreichens eine Bewilligung anzunehmen sei, folgte nach einigen Tagen ein Ablehnungsschreiben. Begründung: die Therapie sei keine der drei zugelassenen Verfahren. Dies entspricht nicht dem Antrag. Es handelt sich durchaus um ein anerkanntes Therapieverfahren. Im Gutachten wird auch benannt, dass es sich um einen Antrag auf tiefenpsychologisch fundierte Therapie handelt, die die Therapeutin benutzt.
Nach einem Telefonat wurde mir vom Sachbearbeiter gesagt, man hätte am 20.12. ein Schreiben geschickt und mitgeteilt, die Frist verlängern müssen. Im Anschluss wurde mir auf meine Bitte das zugrundeliegende Gutachten für die Ablehnung zugefaxt.
Dies wiederum ist erstellt am 17.12. - somit nach meinem Dafürhalten kein Grund bereits am 20.12. (wobei dieser Brief mir bis heute nicht zugestellt wurde) die noch fast 2 Wochen laufende Frist zu verlängern.
Und inhaltlich wird in dem Gutachten nirgendwo das Therapieverfahren beanstandet sondern lediglich in Textbausteinen (keinerlei Bezug zu den Personen oder konkreten Inhalte des Antrags) behauptet, es sei nicht ersichtlich, was wie und wann erreicht werden solle.
Nach meinem laienhaften Verständnis gibt es mehrere Widersprüche und Ungereimtheiten - inhaltlich und formal.
Auf meinen erneuten Widerspruch habe ich dann nun die Information erhalten, das Ganze sei bei der Widerspruchsstelle. Wann diese tagt, sei nicht bekannt.
Ich möchte darauf nicht warten und mich nun rechtlich beraten lassen ob ein Anwaltsschreiben oder ggfs. eine Klageandrohung anhand des Sachverhaltes Aussicht auf Erfolg hat.
01.03.2019 | 11:33

Antwort

von


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Sehr geehrter Fragesteller,
so wie Sie den Fall beschreiben, erscheint es aussichtsreich, dass Sie einen Anwalt einschalten, der zumindest Druck in der Sache aufbaut. Es kann wohl nicht angehen, dass die Kasse sich monatelang ziert und dann eine Ablehnung schickt, die mit dem Fall kaum etwas zu tun hat. Natürlich muss man das Gutachten sehen, das vorliegt, damit man gezielt darauf eingehen kann, aber das ist ja kein Problem.
Ich hoffe, ich konnte Ihnen mit dieser Auskunft behilflich sein.
Mit freundlichen Grüßen
Andrea Brümmer
Rechtsanwältin


Nachfrage vom Fragesteller 01.03.2019 | 13:12

Leider ist diese Antwort viel zu allgemein und hilft mir gar nicht weiter.
„Es kann wohl nicht angehen" ist m.E. keine juristisch nutzbare Begründung.
Die Frage ist doch, ob eine Ablehnung a) formal (Inhalt des Gutachtens völlig außer acht gelassen aber vor allem mit einer Begründung die nicht passt da die Therapieform einer der drei genannten die zulässig wären, entspricht) und b) terminlich (Frist zur Bearbeitung wurde - angeblich, denn dieser Brief liegt nicht vor - verlängert aber das Gutachten war zu dem Zeitpunkt ja bereits erstellt!)
Nochmals meine Fragen anders formuliert:
Wenn die Begründung der Ablehnung belegbar Unsinn ist, gilt das dann automatisch als Bewilligt?

Oder / und

Wenn das Gutachten bereits erstellt war, durfte dann die Bearbeitungszeit verlängert werden? Auf welcher Rechtsgrundlage?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 01.03.2019 | 13:33

Sehr geehrter Fragesteller,
auf Ihre Rückfrage darf ich Ihnen antworten wie folgt.
Den Begriff: Belegbarer Unsinn als Grundlage für eine gegenteilige Entscheidung gibt es leider nicht. Sie müssen leider das Widerspruchsverfahren durchlaufen. Ich kann Ihnen auch zu Ihrem Fall keine andere Auskunft geben oder §§ nennen, da es entscheidend auf den Inhalt des Gutachtens ankommt, darüber muss man argumentieren und über den Verfahrensablauf.
Da kann man zwar als Anwalt Druck aufbauen und die Entscheidung relativ kurzfristig erzwingen, aber es gibt keinen Weg, die Ablehnung sofort in eine Bewilligung umzumodeln, weil die Begründung abwegig ist.
Ich hoffe, ich konnte Ihnen den Sachstand hiermit etwas deutlicher machen.
Mit freundlichen Grüßen
Andrea Brümmer
Rechtsanwältin

Bewertung des Fragestellers 01.03.2019 | 20:34

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"Leider war die Antwort zu allgemein und der Sachverhalt wurde offenbar nicht vollständig erkannt. Wenn ich selbst in die Rechtsprechung und Gesetzestexte sehe, finde ich als Laie durchaus §§ die zu meinem Problem passen. Einzuhaltende
Fristen, Folgen etc.
Das Geld hätte ich mir definitiv sparen können.
Mir war das Prinzip des Portals auch leider nicht so klar: 1 Antwort und sei sie auch noch so unqualifiziert oder am Thema vorbei und weg ist das Geld.
Das nennt man Lehrgeld oder eben auch Leergeld. "
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BEWERTUNG VOM FRAGESTELLER 01.03.2019
2/5,0

Leider war die Antwort zu allgemein und der Sachverhalt wurde offenbar nicht vollständig erkannt. Wenn ich selbst in die Rechtsprechung und Gesetzestexte sehe, finde ich als Laie durchaus §§ die zu meinem Problem passen. Einzuhaltende
Fristen, Folgen etc.
Das Geld hätte ich mir definitiv sparen können.
Mir war das Prinzip des Portals auch leider nicht so klar: 1 Antwort und sei sie auch noch so unqualifiziert oder am Thema vorbei und weg ist das Geld.
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