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§6 SGB V

19.07.2010 10:09 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Beantwortet von


Sehr geehrte Damen und Herren,

ich muss kurz meinen Lebenslauf auszugsweise skizzieren.

Bis zum 31.12.2008 war ich angestellt und privat krankenversichert. Mein Einkommen lag bis dahin (mind. jedoch die letzten zehn zusammenhängenden Jahre) über der Jahresarbeitsentgeltgrenze.

Vom 01.01.2009 bis 02.11. 2009 war ich weder Arbeiter noch Angestellter oder Arbeitsloser (ALG I). Ich habe im Januar 2009 eine Abfindung erhalten, die deutlich über der Jahresarbeitsentgeltgrenze lag. In diesem Zeitraum bin ich auf Recherche für ein Buch, welches in diesem Jahr veröffentlicht wurde (privat) im Ausland gewesen.

Ab dem 03.11.2009 bis zum 31.03.2010 war ich ALG I-Empfänger und wurde aufgrund meiner langen Mitgliedschaft in einer privaten KV von der gesetzlichen KV (für die Zeit des Empfangs von ALG I) von der Versicherungspflicht auf Antrag befreit.

Mit meinem neuen Arbeitsvertragsverhältnis (ab dem 01.04.2010) beziehe ich wieder ein Einkommen, welches über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt/liegen wird.

Zunächst hat mein Arbeitgeber mich weiter in der privaten KV (PKV) belassen. Doch vor wenigen Wochen meldete sich die PKV, dass ich meinen Arbeitgeber bitten sollte, die Versicherungspflicht für die gesetzliche KV (GKV) prüfen zu lassen.

Nun ist es raus: ich werde rückwirkend zum April bei der GKV angemeldet. Die PKV hat angekündigt, dass ich keine Rückerstattung der Beiträge seit April erwarten darf. Meine Altersrückstände, die aufgrund von Vorgaben seitens des Gesetzgebers in den letzten Jahren angewachsen sind, verfallen entweder oder ich muss eine Anwartschaft (auf mind. drei Jahre) beantragen.

Nun bin ich wirklich ratlos.

Nun meine Frage(n):
- Bin ich, obwohl ich in 2009 nicht versicherungspflichtig bzw. von der Versicherungspflicht befreit war, nun tatsächlich versicherungspflichtig?
- Gehen meine gezahlten Altersrückstellungen sowie die (seit April 2010) gezahlten Beiträge bei der PKV tatsächlich verloren und/oder muss ich, trotz PKV die Beiträge bei der GKV nachzahlen?
- Gibt es (außer der abschließenden Befreiung von der GKV auf Lebenszeit) einen anderen Weg zurück in die PKV, ohne drei Jahre warten zu müssen?

Vielen Dank im Voraus für die Hilfestellung!
19.07.2010 | 12:59

Antwort

von


(181)
Ulzburger Straße 841
22844 Norderstedt
Tel: 040/58955558
Web: http://www.ra-moehlenbrock.de
E-Mail:

Sehr geehrter Ratsuchender,

auf der Grundlage des von Ihnen angegebenen Sachverhalts beantworte ich Ihre Fragen hiermit im Rahmen einer Erstberatung wie folgt:

Bitte beachten Sie, dass das Krankenversicherungsrecht 2007
durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der
Gesetzlichen Krankenversicherung umfassend reformiert worden
ist.

Seitdem gibt es nicht mehr die „lebenslange Befreiung" von der GKV. Es
kann immer wieder Versicherungspflicht eintreten, wenn ein
entsprechender Tatbestand nach § 5 SGB V erfüllt ist (und das 55.
Lebensjahr noch nicht vollendet ist). Die Neuregelung soll
den Wechsel von der gesetzlichen Krankenversicherung in die
private Krankenversicherung erschweren und damit zur
Stärkung des Solidarprinzips in der gesetzlichen
Krankenversicherung beitragen.

Ein Ausscheiden aus der Versicherungspflicht aufgrund der
Höhe des Jahresarbeitsentgelts kommt nun tatsächlich grundsätzlich erst
nach dreimaligem Überschreiten der
Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) in Betracht. Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze in drei
aufeinander folgenden Kalenderjahren überschritten, endet
die Versicherungspflicht mit Ablauf des dritten
Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird, § 6 Abs. 4 SGB V .

Nun ist aber bei Ihnen für die Berechnung hinsichtlich der JAEG noch die gesetzliche Fiktion nach § 6 Abs. 4 Satz 6 SGB V zu beachten. Danach wird bei Zeiten der Arbeitslosigkeit, in denen eine Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 1a SGB V („dies gilt auch für Zeiten einer Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 1a SGB V ")angenommen wird, ein Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze angenommen, wenn spätestens innerhalb eines Jahres nach diesem Zeitraum eine Beschäftigung mit einem regelmäßigen Arbeitsentgelt oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze aufgenommen wird.

Diese Fiktion gilt aber leider nur für den Zeitraum des Bezuges von Arbeitslosengeld und nicht für den Zeitraum ab Ende des Beschäftigungsverhältnisses bis zum Beginn des Bezuges von Alg.

Und eine (echte) Abfindung (als Entschädigung für den Verlust des Arbeitsverhältnisses) gilt als einmalige Leistung nach bisheriger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht als Einkommen, welches für die Jahrearbeitsentgeltgrenze Berücksichtigung finden könnte. Demnach haben Sie im Jahr 2009 nicht die JAEG überschritten und können demnach erst wieder versicherungsfrei werden, wenn sie drei Jahre hintereinander diese Grenze überschreiten.

§ 6 Abs. 4 Satz 4 SGB V lautet auch: Ein Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze in einem von drei aufeinander folgenden Kalenderjahren liegt vor, wenn das tatsächlich im Kalenderjahr erzielte REGELMÄßIGE Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze überstiegen hat.

Einmalzahlungen werden demnach nicht berücksichtigt.

Nach bisheriger Rechtsprechung ändert hieran auch die Entscheidung des Bundessozialgerichts, wonach Abfindungen als Einkommen für die Berechnung des Gesamteinkommens nach § 10 SGB V (Familienversicherung) zählen, nichts. Siehe hierzu zum Beispiel die Entscheidung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.12.2009, Az. <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=L%2016%20B%2045/09%20KR%20ER" target="_blank" class="djo_link" title="LSG Nordrhein-Westfalen, 23.12.2009 - L 16 B 45/09: Krankenversicherung">L 16 B 45/09 KR ER</a> , und die dort in Bezug genommenen Entscheidungen.

Ein Anspruch gegen die PKV, eine Kündigung rückwirkend anzuerkennen, ist nicht gegeben.

Ich bedauere, Ihnen keine andere Mitteilung machen zu können.

Ich hoffe, Ihnen Ihre Fragen im Rahmen einer ersten rechtlichen Einschätzung hinreichend beantwortet zu haben.


Mit freundlichen Grüßen


Rechtsanwältin Britta Möhlenbrock

Rückfrage vom Fragesteller 20.07.2010 | 08:50

Vielen Dank für die Informationen!

Nur um es für mich noch einmal klarzustellen: dies bedeutet, dass jemand mit meinem Lebenslauf, der aus beruflichen, privaten und/oder gesundheitlichen Gründen eine nicht versicherungspflichtige Tätigkeit aufnimmt oder einfach eine ebenfalls nicht versicherungspflichtige Auszeit nimmt, schließlich vom Gesetzgeber in die Situation gepresst wird entweder seine langjährig angesparten Altersrückstellungen zu verlieren oder danach eben gerade keine versicherungspflichtige Anstellung aufzunehmen?

Nochmals vielen Dank und beste Grüße!

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 20.07.2010 | 10:55

Sehr geehrter Ratsuchender,

politische Diskussionen über Sinn und Zweck des Gesetzes werde ich hier nicht führen. Zu jenen Konsequenzen, wie von Ihnen überspritzt angegeben, führt dies jedenfalls nicht. Tatsächlich verlieren Sie Ihre Altersrückstellungen nicht, wenn Sie eine Anwartschaftsversicherung bei der PKV abschließen, bis Sie wieder versicherungsfrei werden, wenn Sie es bevorzugen, weiterhin privat versichert zu bleiben.

Die bisherige Auslegung des Gesetzes ist so, wie von mir beschrieben. Der Wortlaut des Gesetzes hinsichtlich § 8 Abs. 1 Nr. 1a SGB V und § 6 Abs. 4 Satz 6 SGB V führt meines Erachtens aber nicht zwingend zu dieser Auslegung. Meines Erachtens kann auch der Standpunkt vertreten werden, dass bei einer Befreiung nach § 8 Abs. 1 Nr. 1a SGB V und anschließender Aufnahme einer Arbeit innerhalb eines Jahres weiterhin Versicherungsfreiheit bestehen soll (als speziellere Regelung als JAEG eben wegen langjähriger privater Vorversicherung, dann Befreiung und damit weiter privat versichert). Vielleicht werden Gerichte so entscheiden. Ihnen bliebe also noch die Möglichkeit, einen Prozess (mit allerdings ungewissem Ausgang) zur Klärung dieser Frage zu führen.

Entscheidungen zu dieser Frage sind meines Wissens noch nicht veröffentlicht. Die von mir angeführte Entscheidung war eine Eilentscheidung (daher auch Beschluss und nicht Urteil, Hauptsacheverfahren dauern erheblich länger) und betraf einen Fall, wo nicht zwischendurch eine Befreiung erfolgte.


Mit freundlichen Grüßen

Britta Möhlenbrock
Rechtsanwältin

Internet: www.ra-moehlenbrock.de
Email: info@ra-moehlenbrock.de

Ergänzung vom Anwalt 19.07.2010 | 13:07

Die Altersrückstellungen gingen nach Gesetz nur nicht verloren, wenn die Versicherung nach § 5 SGB V doch nicht zustande käme nach einer Kündigung. Ich verweise hierzu auf § 5 Abs. 9 SGB V . Im Übrigen gelten die Bedingungen der PKV.

Ergänzung vom Anwalt 19.07.2010 | 13:17

Das Kündigungsrecht gegenüber der PKV ist in § 205 Abs. 2 VVG geregelt (rückwirkend nur binnen 3 Monaten möglich):
Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes kranken- oder pflegeversicherungspflichtig, kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankheitskosten-, eine Krankentagegeld- oder eine Pflegekrankenversicherung sowie eine für diese Versicherungen bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer dem Versicherer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer die Prämie nur bis zu diesem Zeitpunkt zu. Später kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist.

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