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5-Wochen-Frist von Krankenkasse überschritten!

20.08.2014 13:55 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt René Piper


Zusammenfassung: Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig zu entscheiden.

Guten Tag!

Im Juni schickte ich einen Antrag eines plastischen Chrirurgen an meine Krankenkasse (ab jetzt KK im Text) ab (AOK) bei dem es laut KK um einen "Antrag auf Kostenübernahme einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmehtode" geht. Also um eine chirurgische Wiederherstellungsoperation meins Körpers nach langer Adipositas.

Man quittierte mir den Erhalt meines Antrags (durch einen Brief) auf den 30.06. Im selben Brief stand auch dass man sich spätestens innerhalb von drei Wochen melden würde und dass man am 11.07. ein Gutachten einholen würde (Der Brief selber ist auch vom 11.07. laut Datum in der Kopfzeile). Auf meine Nachfrage (per E-Mail) meinte man dass man den Medizinisch-technischen Dienst der KK darum bemühen müsse.

Bis zum heutigen Tage habe ich nichts mehr on der KK gehört und frage mich jetzt natürlich ob § 13 Kostenerstattung des SGB bei mir greift. Fünf Wochen sind in jedem Falle, egal bei welcher Datumsgrundlage, verstrichen.

Als Student ist mir eine Kostenübernahme natürlich sehr wichtig.
Was soll ich tun und wie soll ich mich verhalten?

Sehr geehrte Fragestellerin,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich Ihnen gerne auf Grundlage der angegebenen Informationen im Rahmen einer Erstberatung verbindlich wie folgt beantworten möchte.

§ 13 SGB V findet bei Ihnen Anwendung.

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.

In Ihrem FAll teilte die Krankenkasse mit, dass eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt werden soll, weshalb die 5 Wochen Frist gilt.

Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten.
Dies hat die Krankenkasse nach Ihren Schilderungen getan.

Der Medizinische Dienst hat innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung zu nehmen. Ob er dies hat geht aus Ihren Schilderungen nicht hervor, vermutlich wissen Sie dies nicht.

Kann die Krankenkasse Fristen nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Offenbar hat Sie die Krankenkasse nicht informiert. Deshalb gilt die Leistung als genehmigt.

Es ist jedoch klar, dass Sie als Student wenig Geld haben und nicht in Vorleistung gehen möchten. Deshalb empfiehlt es sich die Krankenkasse auf § 13 SGB V hinzuweisen und mitzuteilen, dass Sie sich die Leistung nunmehr selbst beschaffen. Sofern die Krankenkasse Ihnen dann schreiben sollte, dass Sie nicht gedenkt zu zahlen empfehle ich Ihnen Klage vor dem Sozialgericht gegeben. Die Erfolgsaussichten sind hier gegeben, da die Krankenkasse Sie nicht informiert hat. Die Krankenkasse ist deshalb zur Leistung verpflichtet. Gerne könnte ich gegebenenfalls für Sie Klage einreichen, sollte das nötig werden.

Gern können Sie von Ihrem Recht zu einer kostenlosen Nachfrage Gebrauch machen. Weitergehende Fragen beantworte ich für Sie im Rahmen einer Mandatsübertragung, ebenso übernehme ich gern weitere Tätigkeiten im Rahmen eines Mandats. Eine Mandatsausführung kann auch unbeachtlich der örtlichen Entfernung erfolgen und eine Informationsweiterleitung erfolgt dann per E-Mail, Post etc.

Bitte beachten Sie, dass die Ergänzung oder Änderung des Sachverhalts zu einer vollkommen anderen rechtlichen Beurteilung führen kann.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen.

Mit freundlichen Grüßen

René Piper
Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 23.08.2014 | 14:38

Danke das beruhigt mich etwas. Wenn ich Sie also richtig verstehe ist es auch unerheblich wenn die Krankenkasse mir nun doch noch eine Absage zuschicken würde (egal mit welcher Begründung), da die fünf Wochen bereits verstrichen sind und keine Benachrichtigung erfolgt ist?
Ich bediene mich da immer gerne des Vergleichs im Fussball: Wenn das Spiel durch einen Pfiff unterbrochen wird, ist es demnach irrelevant wenn der Ball anschließend im Netz landet. Wird das so ausgelegt?

Über ihr Angebot mich in dieser Sache zu vertretten werde ich nachdenken. Ich denke irgendwann muss ich sowieso jemanden damit beauftragen.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 23.08.2014 | 14:44

Sie sehen das richtig. Für die Krankenkasse ist der Zug abgefahren, d.h. die Krankenkasse muss zahlen, ob sie will oder nicht.

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