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§13 SGB V (3a) rechtzeitige Mitteilung über Gründe für Fristverlängerung


15.11.2017 16:47 |
Preis: 60,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von


in unter 2 Stunden

Guten Tag,

für meinen Sohn ist ein neuer E-Rollstuhl beantragt, eine Neuversorgung ist laut Sachbearbeiterin auch unstrittig, nur wird der Hersteller nicht akzeptiert, obwohl der jetzige Rollstuhl (Bj. 2010) bereits von diesem Hersteller ist.
Die AOK Nordwest hat am 16.10. mitgeteilt, dass der MDK eingeschaltet wurde. Heute am 15.11. erreichte mich ein Schreiben, datiert auf den 10.11.2017, in dem eine Bearbeitung bis zum 15.12. angekündigt ist.
Originaltext:
Zu Ihrer Information: Das Patientenrechtegesetz verpflichtet die Krankenkassen, innerhalb von fünf Wochen über einen Antrag zu entscheiden, wenn ein Gutachter eingeschaltet wurde. Diese Frist endet am 13.11.2017. Aufgrund der nochmaligen Beteiligung des MDK ist eine abschließende Bearbeitung Ihres Antrages innerhalb dieser Frist nicht möglich. Sobald uns das Ergebnis vom MDK vorliegt, werden wir Sie umgehend benachrichtigen und über Ihren Antrag bis zum 15.12.2017 entscheiden.

Meine Frage ist: gilt diese Mitteilung der AOK als rechtzeitig und darf die Frist damit um weitere 5 Wochen verlängert werden?
15.11.2017 | 17:46

Antwort

von


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Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Kann die Krankenkasse die ihr nach Satz 1 oder Satz 4 gesetzten Entscheidungsfristen nicht einhalten, teilt sie dies „den Leistungsberechtigten" mit. Dies ist in § 13 Abs. 3a S. 5 geregelt. Die Mitteilung hat rechtzeitig und schriftlich zu erfolgen. Rechtzeitig kann nur eine vor Ablauf der Fristen gegebene Mitteilung sein. Fraglich ist bereits, ob die Mitteilung rechtzeitig erfolgt ist. Da wie Sie Schreiben das Ende der Frist der 13.11. gewesen sei und das Schreiben der Krankenkasse erst heute im Briefkasten lag. Schauen Sie sich den Poststempel auf dem Brief an, dieser gibt Auskunft darüber, wann der Brief zur Post aufgegeben wurde. Des Weiteren obliegt der Behörde die Beweislast darüber, dass der Brief rechtzeitig auf den Postweg gebracht wurde.

Ich rate Ihnen daher Akteneinsicht zu nehmen um in Erfahreung zu bringen, wann der Antrag bei der Krankenkasse zugegangen ist und die Frist selbst ausrechnen.
Des Weiteren ist natürlich fraglich, ob die Begründung der Fristverlengerung, unterstellt die Frist ist rechtzeitig verlängert worden, den gesetzlichen Anforderung entspricht. In der Mitteilung muss die Krankenkasse die Gründe für das Unvermögen zur fristgerechten Entscheidung darlegen. Darlegung bedeutet, dass das Unvermögen bezogen auf den konkreten Leistungsgegenstand nachvollziehbar zu begründen ist. Die Ausführungen müssen für den Patienten, dessen Rechte durch Absatz 3a gestärkt werden sollen, verständlich sein. Wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entschieden hat, können dafür in tatsächlicher Hinsicht vielerlei Gründe ursächlich gewesen sein. Nicht jeder Grund ist zugleich rechtlich beachtlich. Dies trifft nur auf Gründe zu, deren Mitteilung bewirken kann, dass die Rechtsfolgen des Satzes 6 (vgl. dazu Rn. 68) nicht eintreten. Sie werden im Tatbestand dieser Norm als hinreichend bezeichnet. Der Begriff des hinreichenden Grundes ist unbestimmt (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V).

Sollte die Krankenkasse dem Antrag daher nicht entsprechen empfehle ich Ihnen auf jeden Fall darauf zu bestehen, dass eine Genehmigungsfiktion eingetreten ist.

Abschließend möchte ich Sie darauf hinweisen, dass es sich bei dieser Antwort, basierend auf Ihren Angaben, lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes handelt. Diese kann eine umfassende Begutachtung nicht ersetzen. Durch Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen kann die rechtliche Beurteilung völlig anders ausfallen.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen


Rechtsanwalt Evgen Stadnik

Nachfrage vom Fragesteller 15.11.2017 | 19:02

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt,

Poststempel ist 13.11.
Akteneinsicht wird schwer, da wohnhaft bei Berlin aber noch versichert in Schleswig-Holstein.
Die Frage, ob sich damit die Frist um weitere 5 Wochen verlängert wurde nicht beantwortet.
Bis zum letzten Tag warten, verdoppeln, dann am letzten Tag mit neuer Begründung möglicherweise wieder verlängern, dann womöglich auch noch ablehnen, Widerspruch usw. - Wie lange kann sich das ziehen?
Dieses Gesetz scheint mir nicht wirklich meine Rechte zu stärken.

Mit freundlichem Gruß

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 15.11.2017 | 20:08

Sehr geehrte Fragestellerin,

offensichtlich ist die Frist überschritten. Denn der Brief hätte Ihnen am 13.11. zugehen müssen und nicht erst zur Post aufgegeben werden. Heben Sie den Briefumschlag auf. Weisen Sie die Krankenversicherung darauf hin und bestehen darauf, dass die Genehmigungsfiktion eingetreten ist.
Die Akteneinsicht kann auch auf postalischen Wege erfolgen, weshalb die Entfernung zur Krankenkasse nicht relevant ist.
Obwohl dies aus meiner Sicht nicht mehr relevant ist, ich gehe aber trotzdem darauf ein. Wie ich bereits oben geschrieben habe, muss die Versicherung die Fristverlängerung fundiert begründen und nicht lediglich damit, dass bis jetzt keine Entscheidung möglich war. Falls bereits der MDK beteiligt worden war, so muss sie darlegen weshalb eine erneute Beurteilung erforderlich sein sollte.
Eine erneute Fristverlängerung ist nicht möglich. Sie kommt lediglich dann in Betracht, wenn Sie Ihre Obliegenheiten (Mitwirkungspflichten) gegenüber der Krankenkasse verletzt haben, da in diesem Fall ja die Überschreitung der Frist nicht von der Krankenkasse verschuldet wäre.

Ich hoffe Ihre Frage nunmehr abschließend beantwortet zu haben und verbleibe
mit freundlichen Grüßen
RA Stadnik

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