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§ 40 Abs.4 SGB XI / automatische Herdüberwachung bei Demenz

| 28.01.2010 23:16 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Jeremias Mameghani


Sehr geehrte Fachanwälte für Sozialrecht,

bei meinem Großvater wurde eine Demenz diagnostiziert. Er lebt unter Inanspruchnahme eines Pflegedienstes der mehrmals täglich nach ihm sieht in seiner eigenen Wohnung in NRW.

Aus Sicherheitsgründen ließ sich mein dementer Großvater eine elektronische Herdüberwachung zum Preis von 486,95 € über dem Herd anbringen, damit sich dieser bei einer Überhitzung als Folge des vergessenen Ausschaltens automatisch abschaltet.

Eine Kostenübernahme unter Berücksichtigung eines angemessenen Eigenanteils unter Verweis auf § 40 Abs. 4 SGB XI wurde bei der Pflegekasse beantragt. Im Gesetz steht: Die Pflegekassen können finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren „beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege […] erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird.“
Die Herdüberwachung trägt nach meiner Rechtsauffassung zu einer Wiederherstellung der möglichst selbständigen Lebensführung bei, da eine rund-um-die-Uhr-Überwachung einer dementen Person nicht möglich ist und er sich so ohne Selbst- und Fremdgefährdung selbständig sein Essen aufwärmen kann.

Der Widerspruchsausschuss der Pflegekasse lehnte eine anteilige Kostenübernahme mit folgender Begründung ab:

„Gemäß § 33 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind.

Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).

Nach § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.

Die Pflegekassen können gemäß § 40 Abs. 4 Satz 1 SGB XI subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird.

Die vom Widerspruchsführer beantragte Herdüberwachung gehören weder zu den im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung genannten Hilfsmitteln noch zu den abschließend genannten Pflegehilfsmitteln zur Erleichterung der Pflege (Produktgruppe 50). Darüber hinaus wird hierdurch auch nicht die Pflege erleichtert.

In seinem Widerspruchsschreiben hatte der Widerspruchsführer auf die Möglichkeit einer Bezuschussung des beantragten Produktes im Rahmen einer Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes verwiesen. Herdüberwachungen gehören allerdings nicht zu den

- Maßnahmen die eine Anpassung der konkreten Wohnumgebung an die Bedürfnisse des pflegebedürftigen Menschen bezwecken und deshalb in einer anderen Wohnumgebung nicht notwendigerweise benötigt werden (z.B. Treppenlifter, Aufzüge, Einbau von Fenstern mit Griffen in rollstuhlgerechter Höhe),
- Maßnahmen, die mit wesentlichen Eingriffen in die Bausubstanz verbunden sind und damit der Gebäudesubstanz auf Dauer hinzugefügt werden (z.B. Türverbreiterungen, fest installierte Rampen, Erstellung von Wasseranschlüssen bei der Herstellung von hygienischen Einrichtungen, Einbau individueller Liftsysteme im Bad),
- Technische Hilfen im Haushalt (Ein- und Umbau von Mobiliar, das entsprechend den Erfordernissen der Pflegesituation individuell hergestellt oder umgestaltet wird, z.B. motorisch betriebene Absenkung von Küchenhängeschränken, Austausch der Badewanne durch eine Dusche).

Nach eingehender Prüfung aller vorliegenden Unterlagen kommt der Widerspruchsausschuss zu dem Ergebnis, dass ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine automatische Herdüberwachung nicht gegeben ist.“

Daher lautet meine Frage an Sie, sehr geehrte Damen und Herren Rechtsanwälte, ob aus Ihrer fachlichen Sicht die Begründungen der Pflegekasse im Falle einer Klage vor dem Sozialgericht Bestand haben würden, oder ob ein Aussicht auf Erfolg einer Klage besteht, so dass zukünftig durch Schaffung eines Präzedenzfalles auch anderen pflegebedürftigen Demenzkranken die Möglichkeit gegeben würde, einen Zuschuss zur Herdüberwachung zu bekommen.

Eine Kostenübernahme durch die Pflegekassen würde nicht nur zur Verhinderung von Selbstgefährdung dienen, sondern läge auch im Interesse von Millionen Mitmietern in Deutschland, die unter einem Dach mit alten demenzkranken Menschen wohnen und das Ausbrechen von Bränden befürchten müssen.
Darüber hinaus würde eine Kostenübernahme den Demenzkranken ermöglichen länger zu Hause zu wohnen, was wiederum die Pflegekassen entlasten würde, da eine Heimunterbringung wesentlich teurer wäre.

Vielen Dank, dass Sie sich mit dem o.g. Fall beschäftigen!

Sehr geehrter Ratsuchender,

ich bedanke mich für die eingestellte Frage, die ich Ihnen aufgrund des geschilderten Sachverhalts gerne wie folgt beantworten möchte:

In der Tat könnte ein Anspruch nach § 40 Abs.5 SGB XI bestehen. Solche Systeme können durchaus vollständig oder zumindest teilweise förderungsfähig sein. Der Gesetzgeber lässt bei der Anwendung der vorgenannten Vorschrift einen recht großen Spielraum, den die Sozialträger zum einen selbst ausfüllen können, zum anderen dies aber auch den Gerichten überlassen können. Letztendlich handelt es sich um eine Rechtsfrage, welche durch ein Gericht geklärt werden muss, und zwar ob die Herdüberwachung eine technische Hilfe im Sinne des § 40 Abs.5 SGB XI darstellt.

Ich empfehle Ihnen in jedem Falle eine Klage einzureichen. Sofern Sie keinen Anwalt hiermit beauftragen, haben Sie kein Kostenrisiko, da solche Verfahren vor den Sozialgerichten gerichtskostenfrei sind. Besteht eine Rechtsschutzversicherung, so kann diese in Anspruch genommen werden. Besteht eine solche nicht und kann Ihr Großvater die Kosten für einen Anwalt nicht selber aufbringen, so kann Prozesskostenhilfe beantragt werden. Diese bewilligt das Gericht, wenn es Erfolgsaussichten sieht. Obsiegen Sie bzw. Ihr Großvater in einem solchen Fall, so könnte dies eine Präzedenzwirkung bundesweit für andere gleichartige Verfahren haben.

Ich hoffe, dass ich Ihnen eine erste Orientierung geben konnte. Bitte nutzen Sie ggf. die kostenlose Nachfragefunktion.

Mit freundlichen Grüßen

RA Jeremias Mameghani

Rechtsanwälte Vogt
Bolkerstr.69
40213 Düsseldorf
Tel. 0211/133981
Fax. 0211/324021

Bewertung des Fragestellers 29.01.2010 | 15:33

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