Kein Krankengeld von priv. Krankenkasse nach Gutachten trotz Widerspruch

Antwort

von
Rechtsanwältin Maike Domke
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Sehr geehrter Ratsuchender,
vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich im Rahmen einer Erstberatung wie folgt beantworten möchte:
in Fragen des Krankengeldes kommt es häufig in der Praxis zu Konstellationen wie der Ihren: Der Kranke muss sich gesund schreiben lassen, obwohl er noch krank ist, da die finanziellen Mittel ausgehen.
Wenn der ablehnende Bescheid Anfang Dezember kam, haben Sie selbstverständlich die Möglichkeit gegen diesen vorzugehen. Sie haben einen Monat Zeit, um entsprechende Rechtsmittel zu ergreifen.
Wenn ich Sie richtig verstanden habe, bescheinigt Ihr Arzt Ihnen Arbeitsunfähigkeit, der Gutachter (war es der MDK?) aber nicht. Wichtig wäre es auch, das Gutachten, sprich Ihre Akte einzusehen und mit Ihrem Arzt durchzugehen.
Es gibt in diesem Zusammenhang auch interessantes Urteil, welches den Krankenkassen verbietet, nur nach Aktenlage zu entscheiden.
Sind Krankenkassen der Auffassung, dass Versicherte trotz einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des behandelnden Arztes keinen Anspruch auf Krankengeld haben, so sind sie von Amts wegen zu eigenen medizinischen Ermittlungen verpflichtet. Dazu gehören in der Regel die Befragung der behandelnden Ärzte und eine Untersuchung des Patienten.
„Im vorliegenden Fall war einer Frau, die unter einer Angstkrankheit und depressiven Störungen litt, von ihrer Ärztin Arbeitsunfähigkeit attestiert worden. Die Kasse zahlte zunächst Krankengeld, stellte diese Zahlungen jedoch nach einem halben Jahr ein (die maximale Bezugsdauer für Krankengeld beträgt 78 Wochen), obwohl von mehreren Ärzten die weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit bescheinigt wurde. Die Krankenkasse berief sich bei ihrer Entscheidung auf eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK).

Die Richter verurteilten die Krankenkasse heute zur Weiterzahlung des Krankengeldes, weil sie bzw. der MDK ihrer Pflicht zur sorgfältigen Ermittlung des medizinischen Sachverhalts nicht nachgekommen seien. Zwar habe die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit durch einen Arzt keine bindende Wirkung für die Krankenkasse, ihr komme nur die Bedeutung einer ärztlich-gutachterlichen Stellungnahme zu. Wolle die Kasse jedoch von dieser ärztlichen Stellungnahme abweichen, so müsse der MDK ein medizinisches Gegengutachten vorlegen, das die ärztlichen Befunde bewerte und wissenschaftlich-methodisch untersuche. Gerade bei psychischen Krankheiten sei dabei die Befragung und Untersuchung des Patienten zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit unerlässlich. Der MDK habe aber weder die behandelnden Ärzte noch die Patientin befragt bzw. untersucht und ausschließlich nach (zudem fehlerhaft interpretierter) Aktenlage entschieden. Dieses Vorgehen grenzt nach Ansicht des Gerichts an Willkür.

Darüber hinaus wies das Gericht darauf hin, dass den Versicherten zum Nachweis ihrer Arbeitsunfähigkeit ausschließlich die Atteste ihrer behandelnden Ärzte zur Verfügung stehen. Kommen die Krankenkassen ihrer Pflicht zu einer möglichst schnellen Aufklärung des medizinischen Sachverhalts nicht nach, so wird es für die Versicherten mit dem Zeitablauf immer schwieriger, eine frühere Arbeitsunfähigkeit nachzuweisen. Der dadurch entstehende prozessuale Nachteil für die Versicherten kann nach höchstrichterlicher Rechtsprechung dann durch Beweiserleichterungen ausgeglichen werden. Das heißt: ermittelt die Krankenkasse nicht pflichtgemäß, verringern sich zugunsten des Versicherten die Anforderungen an den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit in der Vergangenheit. Im Einzelfall kann das sogar bis zu einer Umkehr der Beweislast führen: dann muss die Krankenkasse den Beweis führen, dass der Versicherte arbeitsfähig war."
Quelle: Hessisches Landessozialgericht, Az. AZ L 8 KR 228/06
Ich denke, mit diesem Urteil kämen Sie in Ihrem Fall weiter. Es wäre zunächst gar kein Gegengutachten notwendig, sondern die Krankenkasse muss erst einmal BEWEISEN, dass Sie arbeitsfähig waren. Ein Berufen auf das Gutachten reicht nicht aus, sondern ist, wie die Richter schreiben, fast WILLKÜRLICH.
Ich nehme mich gern Ihres Falles an, da ich diese Krankengeld-Verfahren häufig führe. Eine Mandantierung ist in diesen Angelegenheiten problemlos überörtlich möglich.

Die von mir erteilte rechtliche Auskunft basiert ausschließlich auf den von Ihnen zur Verfügung gestellten Sachverhaltsangaben. Bei meiner Antwort handelt es sich lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes, die eine vollumfängliche Begutachtung des Sachverhalts nicht ersetzen