Hilfe & Kontakt
Schnell einen Anwalt fragen:
464.269
Registrierte
Nutzer
Anwalt? Hier lang

1
 
Frage Stellen
an unsere erfahrenen Anwälte.
Jetzt auch vertraulich
Frage Stellen
einem erfahrenen Anwalt
Jetzt auch vertraulich
2
 
Preis festlegen
Sie bestimmen, wieviel Ihnen die Antwort wert ist.
Preis festlegen
Sie bestimmen die Höhe selbst
3
Antwort in 1 Stunde
Sie erhalten eine rechtssichere
Antwort vom Anwalt.
Antwort in 1 Stunde
Rechtssicher vom Anwalt
Jetzt eine Frage stellen

Zahnzusatzversicherung verweigert Kostenübernahme


| 08.11.2014 17:35 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Hilpüsch


Zusammenfassung: Beginn und Ende des Versicherungsfalls bei Zahnbehandlung, insbesondere Extraktion eines Zahnes und späterer Implantatversorgung


Der Fall an sich ist in diesem Forum-Thread ausführlich mit den Scans der Briefe geschildert:

http://www.123recht.net/Zahnzusatzversicherung-verweigert-Kostenuebernahme-__f478259.html

Meine Frage ist, wie kann die Versicherte gegen die Versicherung und ggf. -falls nötig- gegen den Arzt vorgehen und hat die Versicherte überhaupt eine Chance auf Kostenbeteiligung?
Sehr geehrter Fragesteller,

ielen Dank für Ihre Anfrage, die ich wie folgt beantworte:

Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Bricht ein Patient die Behandlung ab, obschon die Behandlungsbedürftigkeit nach ärztlicher Feststellung fortbesteht, so ist der Versicherungsfall nicht beendet. Beweispflichtig dafür, dass der Versicherungsfall schon vor Eintritt des Versicherungsschutzes begonnen hat, ist der Versicherer (OLG Hamm r+s 1989, 370).

Wir haben hier einen Versicherungsfall aus 2012, der in der Extraktion des Zahnes 46 mündete.

War damit dieser Versicherungsfall beendet? Oder setzte er sich in der Frage nach der Versorgung der Zahnlücke fort?

Maßgeblich ist, ob die Behandlungsbedürftigkeit nach der letzten auf Heilung gerichteten Behandlung am 10.8.2012 entfallen ist. Dies bemisst sich nicht nach subjektiven, sondern objektiven Kriterien. Regelmäßig entfällt die Behandlungsbedürftigkeit ab dem Zeitpunkt, ab dem die Fortführung der Heilbehandlung medizinisch nicht mehr notwendig ist (OLG Stuttgart v. 7.7.2011, Az. 7 U 27/11).

https://openjur.de/u/354197.html

Von der Behandlung kann man also absehen, wenn der Befund nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft es als objektiv vertretbar erscheinen lässt. Hier ist ein Entscheidungsspielraum eröffnet, die Ansicht des behandelnden Arztes ist nicht allein maßgeblich, weswegen meist ein Sachverständigengutachten eingeholt wird.

Ein Sachverständiger würde also mit Blich auf den 10.8.2012 prüfen, ob objektive medizinische dafür sprechen, sofort die Lücke z.B. durch ein Implantat zu schließen. Dabei spielt auch eine Rolle, ob durch die Extraktion das Behandlungsziel, z.B. Beschwerde- und Schmerzfreiheit, erreicht wurde.

Mit anderen Worten: Per 10.8.2012 muss die Nichtbehandlung der Lücke medizinisch genauso gut vertretbar gewesen sein, wie z.B. die Implantatversorgung. Die Implantatversorgung in 2014 darf also nicht die Fortsetzung der begonnenen Behandlung aus 2012 sein.

Das von Ihnen genannte OLG Karlsruhe stellt das so im Urteil dar:

"Daneben war es aber in gleichem Maße vertretbar, auf den Befund zeitnah keine weiteren ärztlichen Maßnahmen zu ergreifen. Im vorliegenden Fall war es im August 2008 nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen gut vertretbar, eine zeitnahe aufwendigen Implantatbehandlung nicht anzuraten, sondern damit bis zur Änderung des Zustands zuzuwarten,..."

Ob das bei Ihrer Frau auch so war, lässt sich jetzt leider nicht abschließend beantworten. Hier wären die Fragen zu klären, was im Jahre 2014 dann doch zur Implantatversorgung geführt hat. Ggf. ein neuer Befund? Ausweislich des Fragebogens hat der Zahnarzt Ihrer Frau anscheinend zu einer Implantatversorgung geraten, weil die Notwendigkeit hierzu bestand. War das objektiv so? Oder wurde hier nur geschickt gefragt und nachlässig geantwortet? Wäre ein Belassen der Lücke per 10.8.2012 medizinisch auch in Ordnung gewesen? Ich denke, dass Ihre Frau diese Fragen mit ihrem Zahnarzt besprechen sollte.

Ich hoffe, meine Antwort hat Ihnen weitergeholfen. Dann freue ich mich über eine positive Bewertung.

Für Ergänzungen nutzen Sie gerne die Nachfragefunktion.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 13.12.2014 | 10:48

Sehr geehrter Herr Hilpüsch,

ich bedanke mich für Ihre Antwort! Ich bin Ihrem Rat gefolgt und habe bei dem Zahnarzt massiv nachgefragt. Leider hat das insgesamt relativ lange gedauert, bis ich eine schriftliche Antwort hatte. Diese Antwort habe ich eingescannt, persönliche Daten entfernt und stelle sie Ihnen zur Verfügung:

http://online.schwaben-net.de/~s_002496/images/Scannen0001.jpg

[img]http://online.schwaben-net.de/~s_002496/images/Scannen0001.jpg[/img]

Ich bin mir nicht sicher, ob es eine Möglichkeit gibt, hier Bilder direkt einzubinden. Wahrscheinlich nicht.

Die Antwort scheint für mich ziemlich eindeutig. Die einzige Frage, die für mich übrig bleibt, wie formuliere ich den Widerspruch an die Versicherung, damit er am effektivsten wirkt? Was sollte ich unbedingt erwähnen, was lieber nicht, welche Fristen sind zu beachten? Der Ablenungsbescheid ist -wie gesagt- mit dem 29.10.14 datiert. Danke im Voraus!

Mit freundlichen Grüßen


Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 15.12.2014 | 13:40

Sehr geehrter Fragesteller,

gerne beantworte ich Ihre Nachfrage wie folgt:

Ich bin nicht der Meinung, dass der Zahnarzt die nötigen Fragen beantwortet hat. Es geht nicht darum, ob ein Implantat eine neue Behandlung ist. Das mag sogar so sein. Es geht um die Frage, wann der Versicherungsfall im Sinne der Vertragsbedingungen eingetreten ist. Insoweit geht es darum, ob aus objektiver medizinischer Sicht die durch Extraktion entstandene Lücke sofort als behandlungsbedürftig angesehen werden musste. Der Zahnarzt schreibt ja, dass bei einer jungen Frau, eine Implantatversorgung die einzig sinnvolle Indikaktion sei. Das spricht eher dafür. Hätte man denn die Lücke aus objektiver medizinischer Sicht im Zeitpunkt der Extraktion auch bedenkenlos unbehandelt lassen können? Was hat sich an medizinischer Indikation bis zum tatsächlichen Behandlungszeitpunkt geändert? Ohne Klärung dieser Fragen, können die Erfolgsaussichten nicht bewertet werden. Es tut mir leid, Ihnen keine bessere Nachricht übermitteln zu können.

Bewertung des Fragestellers 25.01.2015 | 18:52


Hat Ihnen der Anwalt weitergeholfen?

Wie verständlich war der Anwalt?

Wie ausführlich war die Arbeit?

Wie freundlich war der Anwalt?

Empfehlen Sie diesen Anwalt weiter?

"Problem gelöst, Versicherung zahlt, vielen Dank!"
Stellungnahme vom Anwalt:
Prima, das freut mich! Und "Danke" für die freundliche Bewertung.