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Wie prüfen die Krankenkassen? Zwangsweise Rückverweisung in die alte PKV


| 19.12.2016 00:12 |
Preis: 120,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Raphael Fork



Ich bin 48 jahre alt und möchte in die GKV wechseln. Mein neuer Job als Angestellter bringt mir monatl. 1300 € brutto bei 30 Stunden die Woche. Ich versuche trotzdem selbständig zu bleiben, bei etwa 1000 € brutto. Allerdings habe ich in den Vorjahren mehr verdient und befürchte nun, dass mir aufgrund vergangener Steuererklärungen (um die 35.000 €) die Aufnahme in die gesetzliche Kasse verwehrt wird. Was kann ich tun, um glaubhaft zu versichern, dass ich hauptberuflich angestellt tätig bin?

Und in welchem Zeitraum kann die Krankenkasse meine neue Mitgliedschaft rückabwickeln, sodass ich zurück in die alte PKV muss?

Es kann passieren, dass sich meine Selbständigkeit im Laufe des Jahres wieder entwickelt und ich mehr verdiene, als in meinem Angestelltenverhältnis. Kann in diesem Falle die Kasse dann meine Mitgliedschaft rückabwickeln und mich zurück in die PKV verweisen?

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Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich wie folgt beantworte:


Frage 1:
" befürchte nun, dass mir aufgrund vergangener Steuererklärungen (um die 35.000 €) die Aufnahme in die gesetzliche Kasse verwehrt wird. Was kann ich tun, um glaubhaft zu versichern, dass ich hauptberuflich angestellt tätig bin?"



Das regelt die Satzung der jeweiligen Krankenkasse.

Diese hält dafür Fragebogen bereit, die Sie wahrheitsgemäß ausfüllen müssen. Anhand Ihrer Angaben prüft die Kasse dann, ob eine Versicherungspflicht vorliegt.

Allerdings wird dies nach Ihrer Schilderung von vornherein zum Scheitern verurteilt sein, denn Sie üben ja die abhängige und die selbständige Tätigkeit quasi gleichberechtigt nebeneinander aus. Eine zusätzliche Aufnahme einer abhängigen Beschäftigung eröffnet aber nur dann eine Rückkehr in die GKV, wenn die abhängige Beschäftigung der Hauptberuf ist, d.h. sie muss den Hauptteil der Einnahmen und der Arbeitszeit ausmachen. Als Anhaltspunkte gelten eine Arbeitszeit von mehr als 20 Stunden pro Woche und ein Bruttoeinkommen von mehr als der halben Bezugsgröße( 1.452,50 Euro in den alten und 1.260 Euro in den neuen Bundesländern ).

Dabei hinderlich ist vorliegend sicherlich die Selbständigkeit wegen § 5 V SGB V. Sie müssen dabei nicht unbedingt die Selbständigkeit vollständig aufgeben, denn auch eine Verlagerung der Selbständigkeit in den nebenberuflichen Bereich langt grundsätzlich aus.


Hier müssten sie bei der jeweiligen Kasse anfragen, welche Nachweise dafür verlangt werden. Die bisherigen Steuererklärungen sind dabei grundsätzlich nicht hinderlich, weil es ja um einen Statuswechsel für die Zukunft geht.


Frage 2:
"Und in welchem Zeitraum kann die Krankenkasse meine neue Mitgliedschaft rückabwickeln, sodass ich zurück in die alte PKV muss?"


Jederzeit innerhalb der Verjährungsfrist von 4 Jahren.



Frage 3:
"Es kann passieren, dass sich meine Selbständigkeit im Laufe des Jahres wieder entwickelt und ich mehr verdiene, als in meinem Angestelltenverhältnis. Kann in diesem Falle die Kasse dann meine Mitgliedschaft rückabwickeln und mich zurück in die PKV verweisen?"


Das müssten Sie der Kasse dann unverzüglich melden, § 206 SGB V.

Dies ist wegen § 188 IV SGB V grundsätzlich auch nicht für die Krankenkasse tragisch.

Da bei einem unterjährigen Wechsel von Neben- zu Hauptberuflichkeit Probleme auftauchen, den dafür maßgeblichen Zeitpunkt zu bestimmen, sollten Sie dieses Problem offen bei Ihrer Kasse ansprechen.




Mit freundlichen Grüßen

Raphael Fork
-Rechtsanwalt-


Nachfrage vom Fragesteller 19.12.2016 | 09:32

Sehr geehrter Herr Fork, erst einmal vielen Dank für Ihre Antwort.
Sie schreiben »Allerdings wird dies nach Ihrer Schilderung von vornherein zum Scheitern verurteilt sein, denn Sie üben ja die abhängige und die selbständige Tätigkeit quasi gleichberechtigt nebeneinander aus.«

Wenn ich im Angestelltenverhältnis monatlich 1300 € brutto verdiene und als Freiberufler 1000 € brutto, müsste doch eigentlich die Priorität im Angestelltenverhältnis liegen, zumal ich im Angestelltenverhältnis 30 Stunden pro Woche arbeite. Für mich ist das eindeutig die Priorität des Angestelltenverhältnisses.
Mir ging es darum, dass die Krankenkasse ablehnt, aufgrund vergangener Einkommenssteuerbescheide. Hier schrieben Sie ja: »Die bisherigen Steuererklärungen sind dabei grundsätzlich nicht hinderlich, weil es ja um einen Statuswechsel für die Zukunft geht.«

Eigentlich dürfte meinem Wechsel doch nichts im Wege stehen.
Oder sehe ich das falsch?

Zur Frage 2:
Unter welchen Umständen kann die Krankenkasse meine Mitgliedschaft nach beispielsweise 4 Jahren rückabwickeln und mich zwingen, in die alte PKV zurück zu kehren? Welche Gründe könnten das sein?

Oder ist es immer möglich, sich dann freiwillig gesetzlich kranken zu versichern?

Wenn eine Prüfung nach 4 Jahren feststellt, dass irgend etwas nicht rechtens war und mich in die alte PKV zurückzwingt, werde ich für 4 Jahre sämtliche nicht geleistete Privat-Versicherungsbeiträge nachzahlen müssen. Deshalb gilt es, diesen Fall unbedingt auszuschließen.

Zur Frage 3:
Wenn ich der Krankenkasse melde, dass ich beispielsweise nach dem 3. Monat meines Angestelltenverhältnisses wieder mehr Geld als Selbständiger verdiene, werde ich mich
A) freiwillig gesetzlich versichern können.
B) wäre das ein Grund, alles rück abzuwickeln und mich in die alte PKV zurückzuverweisen?
C) alles kann so weiter laufen, wie bisher.

Ich muss noch einmal sicher gehen. Sie schrieben ja: »Dies ist wegen § 188 IV SGB V grundsätzlich auch nicht für die Krankenkasse tragisch.«

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 19.12.2016 | 14:02

Nachfrage 1:
"Eigentlich dürfte meinem Wechsel doch nichts im Wege stehen.
Oder sehe ich das falsch?"


Ganz falsch sehen Sie das sicherlich nicht, die vorliegende Situation ist aber aus folgendem Grund tückisch:

Sicherlich ist schon durch die Aufnahme der abhängigen Beschäftigung begründbar, dass die selbständige Tätigkeit nicht mehr im gleichen (hauptberuflichen) Umfang von Ihnen ausgeübt werden kann.

Ihre selbständige Tätigkeit musss aber zwingend von der jeweiligen Kasse als nebenberuflich eingestuft werden.

Hauptberuflich ist eine selbstständige Erwerbstätigkeit dann, wenn sie von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her die übrigen Erwerbstätigkeiten zusammen deutlich übersteigt und den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt. Dabei ist neben dem reinen Zeitaufwand für die eigentliche Ausübung der selbstständigen Tätigkeit auch der zeitliche Umfang für eventuell erforderliche Vor- und Nacharbeiten zu berücksichtigen.

Hauptberuflich ist eine selbstständige Erwerbstätigkeit dann, wenn der zeitliche Aufwand und der finanzielle Ertrag unter gewissen Grenzen bleibt. So wäre z.B. Nebenberuflichkeit regelmäßig gegeben, wenn SIe unter 20 Stunden selbständig tätig sind und das selbständige Einkommen das Einkommen nicht übersteigt und eine von der Kasse festgelegte Grenze nicht übersteigt.

Bei Ihnen ist es jedoch so, dass Sie eine Teilzeiterwerbstätigkeit ausüben und auch auch einen Anstieg Ihrer selbständigen Tätigkeit innerhalb desselben Kalendarjahres planen. Das große Problem dabei ist, dass man Ihrem Steuerbescheid 2017 nicht ansieht, dass z.B. in den Monaten Januar, Februar und März 2017 die Voraussetzungen für die Nebenberuflichkeit vorlagen und eben in den Folgemonaten nicht mehr. Dann aber besteht die Gefahr, dass man allein auf Grund des Steuerbescheids 2017 festlegt, dass Ihr selbständiges Erwerbseinkommen für das gesamte Jahr 2017 zu einer Hauptberuflichkeit führt. Dies wäre wegen § 5 V SGB V höcht unerfreulich. Der Paragraf lautet:

"Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft."


Von daher müssten SIe vorab bei der Kasse verbindlich ein Statusfeststellungsverfahren durchführen und die soeben aufgezeigte Problematik sikizzieren und erfragen wie und auf welchem Wege Sie nach der Satzung und den Verfahrensregularien der jeweiligen Kasse, den Nachweis der Nebenberuflichkeit auch nur für Teiilmonate erbringen können.





Frage 2:
"Unter welchen Umständen kann die Krankenkasse meine Mitgliedschaft nach beispielsweise 4 Jahren rückabwickeln und mich zwingen, in die alte PKV zurück zu kehren? Welche Gründe könnten das sein? "



Wie oben aufgeführt, kann sich das Problem stellen, wenn die Kasse Ihren Steuerbescheid 2017 prüft ( siehe oben).




Nachfrage 3:
"Oder ist es immer möglich, sich dann freiwillig gesetzlich kranken zu versichern?"


Das müsste ebenso in dem o.g. Statusfeststellungsverfahren verbindlich abgeklärt werden, aber ich darf schon einmal vorausschicken, dass dies nach der derzeitigen Gesetzeslage so ist, dass Sie wegen § 188 IV SGB V zwingend die Möglichkeit bekämen, sich freiwillig zu versichern ohne dass es auf die Voraussetzungen des § 9 SGB V ankommen würde..


Früher war es so, dass man bei einem Wechsel von PKV in die GKV bestimmte Vorversicherungszeiten einhalten musste. Dies war auch durchaus sinnvoll, um den allzu leichten Übergang von PKV zu GKV zu unterbinden.

Nun hat man aber Ende 2013 aus völlig anderen Gründen den § 188 IV SGB V geschaffen. Dieser lautet:

"Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt sich die Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung als freiwillige Mitgliedschaft fort, es sei denn, das Mitglied erklärt innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt. Der Austritt wird nur wirksam, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist. Satz 1 gilt nicht für Personen, deren Versicherungspflicht endet, wenn die übrigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt sind oder ein Anspruch auf Leistungen nach § 19 Absatz 2 besteht, sofern im Anschluss daran das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird."


Es wird also betont, dass die freiwillige Versicherung zwingend möglich sein muss. Damit wird § 9 I Nr. 1 SGB V konterkariert. Dieser lautet:

"Der (freiwilligen) Versicherung können beitreten ...

... Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens vierundzwanzig Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate versichert waren; Zeiten der Mitgliedschaft nach § 189 und Zeiten, in denen eine Versicherung allein deshalb bestanden hat, weil Arbeitslosengeld II zu Unrecht bezogen wurde, werden nicht berücksichtigt,"


Höchstrichterlich ist dieser Widerspruch m.E. noch nicht geklärt.

Das Bundesversicherungsamt sieht in seinem Schreiben vom 25.05.2016 ( finden Sie unter http://www.bundesversicherungsamt.de/fileadmin/redaktion/Krankenversicherung/Rundschreiben/Anschlussversicherung_KV.pdf ) nach wie vor den Vorrang der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 IV SGB V, sodass SIe sich auf dieser Grundlage und wenn die Kasse die gleiche Rechtsauffassung vertritt, im Anschluss an eine Pflichtversicherung ohne Vorversicherungszeiten freiwillig versichern könnten.


Für die Kasse selbst ist dies auch nicht nachteilig, da freiwillige Mitglieder wegen § 240 SGB V gern gesehen sind. Ob man damit allerdings den allzu leichten Wechsel von der PKV in die GKV erschwert, darf bezweifelt werden.



Nachfrage 4:
"A) freiwillig gesetzlich versichern können."



So sieht es derzeit aus, wenn vorher eine Pflichtversicherung verbindlich festgestellt ist ( siehe oben unter 3)



Nachfrage 5:
"wäre das ein Grund, alles rück abzuwickeln und mich in die alte PKV zurückzuverweisen?"


Das ginge nur, wenn Sie nicht nachweisen könnten zu bestimmten Monaten nebenberuflich tätig gewesen zu sein ( siehe oben unter 1).



Bewertung des Fragestellers 19.12.2016 | 14:56


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