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Übernahme OP-Kosten durch privaten Krankenversicherung


| 12.12.2011 12:46 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Maike Domke



Sehr geehrte Damen und Herren,
ich habe meiner privaten Krankenversicherung eine, vom Spezialisten ausgestellte, ärztliche Bescheinigung zum Antrag auf außervertragliche Behandlungsmethoden eingereicht.
Diese Bescheinigung bestätigt, dass ich an einer Krankheit im Sinne des Sozialgesetzbuches V leide (Lipödem an Arme und Beine) und dass eine Liposuktion ein medizinisch notwendiger operativer Eingriff nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig (§28 SGB V) sei.
Es sind zwei Sitzungen geplant. Die Kosten betragen laut Kostenvoranschlag, den ich ebenfalls meiner Krankenkasse eingereicht habe, 2.604,16 € je Sitzung.
Meine Krankenversicherung antwortete mir, dass die medizinische Notwendigkeit anhand der ihnen vorliegenden Unterlagen nicht erkennbar sei, so dass kein Erstattungsanspruch bestünde. Gegeben falls sei bei Vorlage einer aussagekräftigen Fotodokumentation sowie einer Tabelle der Umfangmasse eine erneute Prüfung möglich.
Nach Einreichung der gewünschten Informationen erhielt ich ein weiteres Schreiben, in dem mir mitgeteilt wurde, dass ich keine Kostenzusage erhalten könne, da die ihnen zugesandten Informationen keinen krankheitswürdigen Befunde bestätigen und es sich um eine rein kosmetische Indikation handle.
Daraufhin habe ich Widerspruch eingelegt und erklärt, dass ich die Begründung zu einem späteren Zeitpunkt nachreichen würde.
Am 17.11.2011 antworte mir meine Krankenversicherung, dass bei Vorlage ergänzender ärztlicher Befunde sie gerne bereit wären, meinen Leistungsanspruch erneut zu klären.
Ich bin jetzt sehr verunsichert und weiß nicht, wie ich am besten weiter vorgehen soll. Daher wäre ich für Ihren Rat sehr dankbar.
Mit freundlichem Grüßen


-- Einsatz geändert am 12.12.2011 12:56:05

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Sehr geehrter Ratsuchender,
vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich im Rahmen einer Erstberatung wie folgt beantworten möchte:
Zufällig kenne ich Ihre Erkankung, da ich schon einmal einen Fall mit dieser Syndrom in meiner Kanzlei hatte.
Es gibt alternative Behandlungsmethoden bei dem Lipödem, die für Sie bedeuten, dass Sie lebenslang zur Lymphdrainage und Stützstrümpfe tragen müssten. Diese Behandlung ist natürlich wesentlich günstiger – erst einmal – als eine Operation.
Sie haben ja bereits Widerspruch eingelegt, der nunmehr begründet werden müsste. Wenn die Krankenkasse die Behandlung generell ablehnt, weil es sich um ein Phänomen ohne Krankheitswert handelt, bedarf es ebenfalls eines ärztlichen Gutachtens, wobei Sie wahrscheinlich das Problem der alternativen Behandlungsmehtoden hätten.
Dies ist in Ihrem Fall nicht ganz einfach, Sie sollten auf jeden Fall ein weiteres ärztliches Gutachten beibringen, in dem Ihr Arzt die Notwendigkeit der von Ihnen gewählten Operation als Behandlung darlegt und warum die alternativen Behandlungsmöglichkeiten für Sie nicht in Betracht kommen. So können Sie zB anführen, dass regelmäßige Lymphdrainagen für Sie zeitlich nicht möglich sind.
Das Sozialgericht Frankfurt (Sozialgericht Frankfurt am Main, Urteil vom 26.02.2004 - S 30/25 KR 2369/02) hat Ihr zu Ihren Gunsten entschieden, dass die Krankenkasse die Operation bei Lipödem übernehmen muss. Dennoch wird die Durchsetzung Ihrer Ansprüche nicht einfach sein, wie mein damaliger Fall zeigte.
Gern können Sie sich in der Folge an mich wenden.

Die von mir erteilte rechtliche Auskunft basiert ausschließlich auf den von Ihnen zur Verfügung gestellten Sachverhaltsangaben. Bei meiner Antwort handelt es sich lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes, die eine vollumfängliche Begutachtung des Sachverhalts nicht ersetzen

Nachfrage vom Fragesteller 13.12.2011 | 11:54

Vielen Dank für Ihre Auskunft.
Das heißt also, als nächsten Schritt sollte ich ein zweites ärztliche Gutachten einreichen, in welchem nochmals begründet wird, warum alternativen Behandlungsmethoden für mich nicht in Betracht kommen. (Im ersten Gutachten wird darauf Bezug genommen, dass ich über Jahre hinweg, mehrmals die Woche alternativ behandelt wurde, aber ohne Erfolg. Die Beschwerden besserten sich nicht und deshalb wurde die Behandlung folgerichtig eingestellt.)
Sie erwähnten, dass Sie einen ähnlichen Fall bereits in Ihrer Kanzlei hatten und die Durchsetzung nicht einfach war. Wie hoch stehen dann meine Chancen, dass meine Versicherung nach Einreichung eines weiteren Gutachtens die Kosten der OP übernimmt, wenn das erste Gutachten sie schon nicht überzeugt hat?
Für eine Rückantwort wäre ich Ihnen sehr dankbar.
Vielen Dank!
Mit freundlichem Gruß

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 13.12.2011 | 12:29

Sehr geehrte Ratsuchende,

leider ist es häufig sehr zäh, Ansprüche gegen Krankenkasse durchzusetzen.
Aufgrund des oben zitierten Urteils sehe ich für Sie im Endeffekt aber recht gute Chancen, auch wenn sich das Verfahren wahrscheinlich hinziehen wird.
Allerdings muss die Kasse erst den Krankheitswert anerkennen und dafür würde ich ein zweites Gutachten einholen. Dies ist ihr erster Schritt, im zweiten lehnen SIe alternative Behandlungsmöglichkeiten ab.

Wenn der Widerspruch erfolglos ist, würde ich mich an einen Rechtsanwalt wenden. Ohnen kommen Sie dann wohl nicht weiter.

Gern können Sie mich kontaktieren, wenn es so weit ist.

Mit freundlichen Grüßen
Maike Domke
- Rechtsanwältin -

Bewertung des Fragestellers 15.12.2011 | 10:26


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