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Ruhen von KV-Versicherungsleistungen


| 17.03.2017 21:27 |
Preis: 80,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Raphael Fork



Guten Tag,
ich bin freiberuflich tätig und seit vielen Jahren freiwillig bei der gesetzlichen Krankenversicherung der ikk classic versichert.
In der Zeit von ca. 2012 bis Mitte 2015 hatte ich mit der o.g. KV dann Auseinandersetzungen wegen Beitragszahlungshöhen die auch eine gerichtliche Auseinandersetzung zur Folge hatten. In diesem Zeitraum kam es aus vorgenanntem Grund dann auch zu Beitragsrückständen, worauf hin mir die ikk classic das „Ruhen" der Versicherungsleitungen ohne weitere Angaben mitteilte. Nachdem ich zuvor so gut wie nie erkrankt war, traf es mich aber genau in dem Zeitraum des „Ruhens" (2012 bis 2015) der Versicherungsleistungen umso härter. Ich erlitt schwere Erkrankungen mit extremen Schmerzzuständen, die ich –in dem Glauben mir nicht zustehender Versicherungsleistungen- nicht behandeln lassen konnte, in deren Folge ich (als jetzt 61-jähriger) schwerwiegende chronische und organische Krankheiten erlitt, die inzwischen zu einer teilweisen Arbeitseinschränkung geführt haben.
Durch Zufall kam ich in dieser Sache Mitte 2015 mit einem Kunden (Rechtsmediziner) auf diese Sachlage zu sprechen, der mich darauf hinwies, dass ich selbst beim angegebenen „Ruhen" von Versicherungsleistungen auf jeden Fall Anspruch auf Leistungen wie Behandlung von Erkrankungen, Schmerzbehandlungen, etc. gehabt hätte. Hiermit habe ich die ikk classic nachfolgend konfrontiert, worauf hin Sie mir dann erst Mitte 2015 mitteilten, das auch während des „Ruhens von Versicherungsleistungen" Leistungen zur Behandlung von Erkrankungen und Schmerzbehandlungen zustehen würden. Auf die weitere Nachfrage, warum ich hierauf nicht mit der Mitteilung des Ruhens von Leistungen hingewiesen wurde, hat die ikk classic zu keinem Zeitpunkt geantwortet. Gleichzeitig forderte und fordert die ikk-classic aber mit allen Konsequenzen vollständige Beitragsnachzahlung für den gesamten Zeitraum des „Ruhens" neben exorbitanten Zins- und Mahnkosten, für einen Zeitraum, in dem ich keinerlei Leistungen erhalten und dadurch dauerhaft schwere Erkrankungen mit chronischen Folgen und teilweiser Arbeitsunfähigkeit erlitten habe!
Ich bin der Auffassung, dass die ikk-classic im Rahmen Ihrer Hinweispflicht mit dem Ausrufen des Ruhens von Versicherungsleistungen dazu verpflichtet gewesen wäre, darauf hinzuweisen, dass das „Ruhen" von Versicherungsleistungen sich nicht auf die Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzbehandlungen bezieht. Das konnte ich ja als „Laie" nicht wissen und habe in der Folge oben beschriebene gesundheitliche Schäden mit beruflichen Folgen erlitten.
Ich würde mich über die Angabe Ihrer rechtlichen Einschätzung freuen und verbleibe
mit freundlichen Grüßen

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Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre rechtliche Anfrage, die ich wie folgt beantworte:



Frage 1:
"Ich würde mich über die Angabe Ihrer rechtlichen Einschätzung freuen"


Was zunächst einmal auffällt ist, dass Sie im Jahr 2015 von der gesetzlichen Regelung des § 16 IIIa Satz 2 SGB V erfahren haben, aber erst jetzt - fast 2 Jahre danach - eine rechtliche Überprüfung des Vorgangs begehren, der sich in den Jahren 2012 - 2015 abgespielt hat.

Dabei rügen Sie insbesondere eine unterbliebende Belehrung über Ihre Rechte und Pflichten als man Ihnen von Seiten der Krankenkasse das Ruhen der Leistung verkündete.

Hier bereitet der zeitliche Ablauf insofern Schwierigkeiten als Beweisprobleme für den Zusammenhang zwischen unterbliebender Belehrung und der daraus entstandenen "schwerwiegenden chronischen und organischen Krankheiten" bestehen.

Zum anderen bereitet die Feststellung wann nun konkret welche Erkrankung vorlag und ggf. unbehandelt blieb Schwwierigkeiten, weil es darüber keine beweiskräftige Dokumentation gibt.


Zuguterletzt wird das Ruhen in aller Regel durch einen sog. rechtsmittelfähigen Bescheid angekündigt, sodass ein Schreiben "ohne weitere Angaben" kaum vorstellbar ist. Aus diesem Grund wäre es sinnvoll, wenn Sie mir die Ruhensanordnung einmal per E-Mail oder Fax zukommen lassen ( um Ihre kostenlose Nachfrage nicht zu verbrauchen). Sollten Sie diese nicht mehr haben, reicht ebenfalls ein kurzer Hinweis per E-Mail.

Ich werde nach Zugang der Mitteilung dann noch eingehender auf Ihr Problem eingehen.


Mit freundlichen Grüßen aus Dortmund

Raphael Fork
-Rechtsanwalt-


Nachfrage vom Fragesteller 18.03.2017 | 08:42

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt Fork,
zunächst bedanke ich mich erst einmal für Ihre schnelle Stellungnahme zu meiner Fragestellung.
Beim ersten Überlesen Ihrer Stellungnahme habe ich zunächst den subjektiven Eindruck gewonnen, dass mein Vortrag unglaubwürdig erscheint, oder ich auch der Sache „Kasse" machen möchte. Das ist ja auch durchaus verständlich, da wir uns u.a. nicht kennen.
Daher merke ich zu Ihren einzelnen Punkten an:
• Das ich erst jetzt (Anfang 2017) eine rechtliche Überprüfung des beschriebenen Vorganges begehre, ist darauf zurückzuführen, dass ich nachfolgend lange Zeit erst einmal den Dialog mit der ikk-classic gesucht habe, der aber von dort bis heute zu keiner einzigen Stellungnahme zum fehlenden Hinweis auf Anspruch von Notbehandlungen während des „Ruhens" erhalten habe. Alle diesbezüglichen Schreiben wurden von dort –ohne jemals auf den Sachverhalt eingehend- dahingehend mit dem Verweis auf von dort behauptete fehlende Beitragsrückstände beantwortet. Es wurde in der Sache von dort auch bis heute nicht darauf verwiesen, dass mir ein sogenannter „rechtsmittelfähiger Bescheid" zugestellt worden sei, aus welchem dann eben der Hinweis des Fortbestehens auf Anspruch von Notleistungen während des Ruhens hervorgegangen wäre. Den hat es nämlich nicht gegeben, oder warum hat die ikk-classic bis zum heutigen Tag nach von dortiger Seite Unmengen an ausweichendem Schriftverkehr erst Mitte 2015 auf den Anspruch solcher Leistungen verwiesen?
• Eine weitere von Ihnen benannte Verzögerung ist dadurch eingetreten, dass ich mich –nach ständigen zur Sache ausweichendem Schriftverkehr von der ikk-Classic- an das Bundesversicherungsamt (als Aufsicht der KV) gewandt habe, aber auch von dort –offensichtlich aus „Prüfungsgründen"- bisher noch keine Antwort erhalten habe. Das wird wohl sicher seinen Grund haben. Außerdem war es mir bisher schlicht und einfach auch aus finanziellen Gründen nicht möglich, einen sicher sehr aufwändigen und langzeitigen Rechtsstreit zu beginnen.
• Ihre Bedenken, dass eine Nachweisführung der erlittenen Erkrankungen in dem Zeitraum des „Ruhens" erschwert sei, kann ich verstehen. Letztlich ist es aber so, dass ich bis zum Eintritt des Ruhens der Versicherungsleistungen das „Hausarztmodell" in Anspruch genommen und ich mich seitens meines Hausarztes bis zu diesem Zeitpunkt regelmäßig haben „checken" lassen. Es liegt somit eine Dokumentation meines Gesundheitszustandes vor dem „Ruhen der Versicherungsleistungen" vor. Dem gegenüber steht mein jetziger Gesundheitszustand, der sich ja leicht überprüfen lässt. Unabhängig davon stehen natürlich meine Familie, mein Freundes- und Bekanntenkreis, sowie meine Mitarbeiter zum Zeugnis bereit.
• Ein Schreiben, mit dem mir durch einen „rechtsmittelfähigen Bescheid" das Ruhen der Versicherungsleistungen mit dem Hinweis auf den bestehenden bleibenden Anspruch auf Notfallleistungen hat es schlicht und einfach nicht gegeben. Mir wurde lediglich ein Schreiben 2012 mit dem „Ruhen der Versicherungsleistungen" zugesellt, welches ich aktuell nicht zur Hand habe. Dieses befindet sich in einer Gerichtsakte aus einen Klageverfahren welches ich gegen die IKK in Sachen Aufrechnungen bei unbestritten (!) zu viel gezahlten Beiträgen (ca. 8.500,-- €) geführt habe. Aus dieser Sache heraus war es im Übrigen nachfolgend erst zu den Beitragsrückständen gekommen. In der Sache bin ich dann letztlich unterlegen gewesen, weil eine Aufrechnung gemäß Gerichtsurteil lt. Sozialgesetzbuch nicht möglich und vorgesehen sei. Das verstehe wer will. Auch in mehreren nachfolgenden Schreiben wurde mir wiederholt nur das „Ruhen" mitgeteilt. Erst nachdem ich durch den bereits beschriebenen Zufall Mitte 2015 selbst davon erfuhr, dass auch im Zeitraum des „Ruhens" Notbehandlungen gewährt werden müssen, erklärte die ikk-classic, von mir mit diesem Hinweis konfrontiert, auf den bestehenden Anspruch von Notbehandlungen auch im Zeitraum des Ruhens von Versicherungsleistungen.
Es mag durchaus den äußerlichen Anschein erwecken, dass ich aus dem Vorgang jetzt „Kasse" machen oder wegen eines unterlegenen Urteils rächen will. Diesen Eindruck kann ich auch nicht verhindern und muss ich hinnehmen. Mir geht es in der Sache darum, dass ich für den Zeitraum des „Ruhens" die vollen Versicherungsprämien mit exorbitanten Zins- und Mahnkosten zahlen muss und bereits zum Großteil gezahlt habe, mir für den gleichen Zeitraum aber –offensichtlich vorsätzlich- keinerlei Maßnahmen (welche im Übrigen jedem militanten Dauer-0-Zahler gewährt werden) –durch beschriebenes Verschweigen des Notfall-Anspruches- gewährt wurden, die in der Folge zu meiner gesundheitlichen und beruflichen Einschränkung geführt haben.

Freundliche Grüße


Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 18.03.2017 | 12:37

Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Nachfragen, die ich wie folgt beantworte:



Nachfrage 1:
"ich zunächst den subjektiven Eindruck gewonnen, dass mein Vortrag unglaubwürdig erscheint"

Diesen Eindruck wollte ich in keinster Weise erwecken, sondern nur völlig wertungsfrei auf die rechtlichen und tatsächlichen Probleme durch den Zeitablauf hinweisen.



Nachfrage 2:
"bis zum heutigen Tag nach von dortiger Seite Unmengen an ausweichendem Schriftverkehr erst Mitte 2015 auf den Anspruch solcher Leistungen verwiesen?"


Das muss zum einen anhand des Schriftverkehrs sowie Ihrer bei der Versicherung geführten Akte festgestellt werden. Es ist sicherlich nicht von vornherein ausgeschlossen, dass auch die Krankenkassen Fehler begehen.

Die Kassen selbst sind nach den §§ 13, 14 und 15 SGB I zur Aufklärung, Beratung und Auskunft verpflichtet. Eine unterlassene oder fehlerhaft ausgeführte Auskunft oder Beratung hat in der Regel einen sog. sozialrechtlichen Herstellungsanspruch des Versicherten zur Folge.

Problematisch an Ihrer Sache ist aber dreierlei:

1.) Die Feststellung, ob Kasse hier eine weiterführende Beratungspflicht von sich aus hatte. Denn die Krankenkasse ist nach § 16 IIIa S 2 SGB V, § 16 II S 2 KSVG ermächtigt, das Ruhen der Leistungen festzustellen, wenn der gesetzlich geregelte Beitragsrückstand trotz Mahnung besteht. Bedauerlicherweise ist dies auch für die Krankenkassen "Tagesgeschäft", da eine Vielzahl von Versicherten ähnliche Rückstände haben und hatten. Die Ruhensanordung erfolgt daher in der Regel maschinell und verweist auf die einschlägigen gesetzlichen Regelungen. Dies wird auch in § 16 II Satz 3 KSVG ("Voraussetzung ist, daß der Versicherte in der Mahnung nach Satz 1 auf diese Folge hingewiesen worden ist.") als ausreichend erachtet.

2.) Ein Mitverschulden Ihrerseits, weil Sie den geänderten Zustand einfach angenommen haben ohne sich bei der Kasse, anwaltlich oder auf sonstigem Wege zu Ihren Rechten und Pflichten beraten zu lassen, denn grundsätzlich besteht keine Beratungspflicht von Amts wegen - außer wenn dies für die Kasse klar erkennbar sein muss.

3.) Die unterlassenen Untersuchungen tatsächlich nicht nachholbar sind

4.) Der direkte Zusammenhang von unterlassenen Untersuchungen und aktuellem Gesundheitszustand ggf. nicht gerichtsverwertbar belegbar ist. Hier müsste im Zweifel ein Gutachten eines medizinischen Sachverständigen erfolgen.

Daher bliebe für Sie nur ein ein Amtshaftungsanspruch, welcher vor den ordentlichen Gerichten durchzusetzen wäre. Alles in allem kann daher für Sie rechtlich nur Ausgangspunkt sein, die damalige Ruhensanordnung gerichtlich überprüfen zu lassen und in diesem Rahmen abzuklären, ob und inwieweit die Kasse ihre Mitteilungspflichten Ihnen gegenüber verletzt hat, wobei Sie allerdings die Verjährung des Amthaftungsanspruchs beachten müssen, denn dieser verjährt grundsätzlich nach drei Jahren, wobei diese Frist an dem Zeitpunkt beginnt, an dem der Geschädigte Kenntnisse über den Schaden sowie die Verletzung der Amtspflicht erhalten hat.




Nachfrage 3:
"Mir wurde lediglich ein Schreiben 2012 mit dem „Ruhen der Versicherungsleistungen" zugesellt, welches ich aktuell nicht zur Hand habe. Dieses befindet sich in einer Gerichtsakte aus einen Klageverfahren"


Es ist nach Ihrer Schilderung nicht ausgeschlossen, dass die Anordnung des Ruhens der Leistung formell fehlerhaft war, dies hätte aber bereits damals sozialrechtlich in einem gesonderten Verfahren überprüft werden sollen.



Mit freundlichen Grüßen aus Dortmund

Raphael Fork
-Rechtsanwalt-

Bewertung des Fragestellers 20.03.2017 | 04:39


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"Meine Nachfrage wurde gut beantwortet. Ich habe allerdings für mich nicht klar genug herauslesen können, ob die KV beim Mitteilen des "Ruhens von Leistungen"nun auf Einschränkungen wie Notfallbehandlungen, etc. hinweisen MUSS, oder nur auf § verweisen darf."
FRAGESTELLER 20.03.2017 4,2/5.0
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