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Rückwirkende Kündigung der Familienversicherung der GKV


| 10.12.2012 09:58 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht



Ich bin als Geschäftsführender Gesellschafter eines kleinen Handwerksbetriebes tätig. Ich erziele noch weitere Einkünfte aus selbständiger Arbeit und einer freiberuflichen Tätigkeit. Ich bin privat krankenversichert, mein monatliches Einkommen liegt jedoch unter 4237,50 €.

Meine Frau ist halbtags berufstätig, gesetzlich krankenversichert und hat ein Bruttoeinkommen von rund 850,00 € monatlich. Unsere beiden Kinder sind bei meiner Frau familienversichert.

Im Jahr 2010 habe ich mich von einer Beteiligung an einer GmbH getrennt und den Ertrag für den Erwerb eines Eigenheimes verwendet. Dieser Ertrag taucht zum Teil als Veräußerungsgewinn in meinem Steuerbescheid auf. Der Steuerbescheid ist mit Datum 07.08.2012 ausgestellt.

Wie jedes Jahr, habe ich den Steuerbescheid der Krankenkasse zugeschickt. Die Krankenkasse rechnet den einmaligen Veräußerungsgewinn nun meinem Jahreseinkommen zu. Somit liege ich für 2010, laut Krankenkasse, über 4237,50 € monatlich.

Mit Schreiben vom 05.12.2012 teilt die Krankenkasse meiner Frau mit, dass unsere beiden Kinder rückwirkend ( ab 01.09.2012) nicht mehr krankenversichert sind. Man bietet uns aber an, unsere beiden Kinder freiwillig weiter zu versichern. Eine private oder freiwillige Familienversicherung können wir uns finanziell nicht leisten.

Nun meine Fragen:

Ist die Berechnung der Krankenkasse, den einmaligen Veräußerungsgewinn meinem regelmäßigen monatlichen Einkommen zuzurechnen richtig?

Wie kann ich meine Kinder möglichst schnell wieder bei meiner Frau familienversichern? Laut Krankenkasse ginge das erst mit dem nächsten Steuerbescheid 2011, aus dem wieder hervorgeht, dass ich unter 4237,50 € monatlich liege. Die Steuererklärung für 2011 habe ich jedoch dummerweise noch gar nicht abgegeben.

Kann oder muss die Krankenkasse auch einen Vorauszahlungsbescheid oder eine Vorausberechnung des Steuerberaters akzeptieren?

Kann ich die Beiträge für die freiwillige Familienversicherung von der Krankenkasse dann zurückbekommen, wenn die freiwillige Versicherung mit Zustimmung der Krankenkasse unter Vorbehalt abgeschlossen wird und der Steuerbescheid für 2011 vorliegt?

Kann ich die Kinder für drei bis vier Monate privat versichern und dann wieder bei meiner Frau in der GKV familienversichern?

Kann die Krankenkasse über die Kündigung hinaus auch noch Beiträge für die Kinder einfordern?

Meine Frau war in dem bereits gekündigten Zeitraum (September bis heute) mit den Kindern zur Vorsorgeuntersucheung, zum Impfen und beim Augenarzt und hat hier die Versicherungskarte vorgelegt. Was ist jetzt mit diesen Kosten?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Frage möchte ich anhand des geschilderten Sachverhalts gerne wie folgt beantworten:


Die Frage der Familienversicherung und der berechtigten Personen richtet sich nach § 10 Abs. 3, 4 SGB V. Bei Eheleuten, die nicht beide Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind, ist gegebenenfalls die Familienversicherung der Kinder ausgeschlossen. Dies ist grundsätzlich der Fall, wenn ein Ehegatte Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung ist (pflichtversichert; hier: Ihre Ehefrau), der andere Ehegatte ist als höherverdienender Arbeitnehmer, selbstständiger Unternehmer oder Beamter in der privaten Krankenversicherung versichert. Dies ist im Kalenderjahr 2011 dann der Fall, wenn das Gesamteinkommen des privat versicherten Ehegatten regelmäßig im Monat ein Zwölftel der allgemeinen Jahresarbeitsentgeltgrenze (2012- 4.237,50 EUR/Monat) übersteigt und zugleich regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des gesetzlich versicherten Ehegatten ist. Diese zweite Komponente scheint mir aus Ihrer Schilderung stets gegeben zu sein, wenn Ihre Ehefrau lediglich 850,00 EUR brutto im Monat verdient. Aus diesem Grund dürfte die Option, ihre Kinder bei Ihrer Frau in der Familienversicherung zu belassen bzw. rückzuführen problematisch erscheinen. Grundsätzlich müsste hier grundsätzlich eine Krankenversicherung der Kinder nach gesetzlicher Massgabe bei Ihnen erfolgen.
Sofern Sie die Kinder bei sich privat versichern, ist eine Rückführung der Kinder in die gesetzliche, kostenfreie Familienversicherung gem. § 10 SGB V nur bei Vorliegen der dortigen gesetzlichen Voraussetzungen gegeben. Sofern Ihre Einkommenssituation demnach unverändert bleibt, erscheint mir dies problematisch.
Das jeweils maßgeblichen Gesamteinkommen bei der Berechnung ist gemäß § 16 SGB IV die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts handelt, sind von den Bruttoeinnahmen die Werbungskosten abzuziehen. Bei der Berechnung des maßgeblichen Gesamteinkommens bleiben nach einem Urteil des BSG B 12 KR 16/02 R insbesondere Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei der Feststellung der Jahresarbeitsentgeltgrenze in der Familienversicherung unberücksichtigt. Bei Selbständigen ist dies naturgemäß nicht gegeben. Als Einkünfte ergeben sich die in § 2 Abs. 1 EStG genannten Einkunftsarten. Hierzu zählen grds. Einkünfte aus der jeweiligen Erwerbstätigkeit und auch sonstige Einkünfte nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7, §§ 22, 23 EStG. Die Realisierung einer Beteiligung an einer Kapitalgesellschaft (GmbH) fällt dabei grds. unter die definierte Einkommenssteuerbegrifflichkeit und zählt für das Jahr des Anfalls auch grds. zu Ihrem Einkommen hinzu. Sofern sich aufgrund der zwischenzeitlich fehlenden Krankenversicherung Kosten ergeben, die auch nicht von der grds. einmonatigen Nachversicherungszeit (§ 19 SGB V) erfasst werden, könnten diese grds. auf private Rechnung zu begleichen sein. In der Praxis bedeutet dies, dass ein Anspruch auf Familienversicherung auch rückwirkend enden kann, wenn die gesetzliche Krankenkasse über den Wegfall der Voraussetzungen erst zu einem späteren Zeitpunkt Kenntnis erlangt. Insbesondere hat das BSG mit Urteil vom 03.02.1994 (Az. 12 RK 5/92) eine Berechtigung für die Krankenkassen gesehen das Fehlen der Voraussetzungen für eine Familienversicherung auch rückwirkend festzustellen und somit die Familienversicherung zu beenden, sofern kein anderweitig bindender Verwaltungsakt vorliegt.
Sie sollten sich hier weiter mit Ihrer Krankenversicherung in Verbindung setzen, um ggf. eine entsprechende Regelung/ Klärung zu erreichen und auch ggf. die Beratung mit entsprechender Einsichtnahme aller relevanten Unterlagen und weiterer Klärung durch einen ortsansässigen Anwalt bewirken.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen mit diesen Ausführungen eine erste Orientierung verschaffen. Hinweisen möchte ich noch darauf, dass diese Plattform nur eine erste Einschätzung leisten kann. Eine umfassende Rechtsberatung, die alle Umstände weiter klärt und berücksichtigt, kann und soll hierdurch nicht ersetzt werden.

Mit freundlichen Grüßen,

Nachfrage vom Fragesteller 10.12.2012 | 12:02

Vielen Dank für die ausführliche und schnelle Antwort.

Da ich für 2011 und 2012 unter 4.237,50 EUR/Monat liegen werde, sollte eine Rückführung in die Familienversicherung möglich sein.

Meine Frage zur möglichst schnellen Rückführung in die Familienversicherung ist mir noch nicht ganz klar:

Wie kann ich meine Kinder möglichst schnell wieder bei meiner Frau familienversichern? Laut Krankenkasse ginge das erst mit dem nächsten Steuerbescheid 2011, aus dem wieder hervorgeht, dass ich unter 4237,50 € monatlich liege. Die Steuererklärung für 2011 habe ich jedoch dummerweise noch gar nicht abgegeben. Kann oder muss die Krankenkasse auch einen Vorauszahlungsbescheid oder eine Vorausberechnung des Steuerberaters akzeptieren? Kann ich die Beiträge für die freiwillige Familienversicherung von der Krankenkasse dann zurückbekommen, wenn die freiwillige Versicherung mit Zustimmung der Krankenkasse unter Vorbehalt abgeschlossen wird und der Steuerbescheid für 2011 vorliegt?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 10.12.2012 | 12:13

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Nachfrage möchte ich wie folgt beantworten:

Die Krankenkasse mag zunächst vorläufig eine Vorausberechnung eines Steuerberaters akzeptieren, muss dies aber grds. nicht, da nur der aktuelle Einkommenssteuerbescheid verbindlich ist. Ob Beiträge rückerstattungsfähig sind, betrachte ich als fraglich. Grundsätzlich ist die Versicherungsleistung zu zahlen, die beansprucht wird und zwar für den Zeitraum, in der sie beansprucht wird bzw. besteht. Dies gilt auch bei einer zwischenzeitlichen freiwilligen Versicherung in der GKV.

Ich hoffe, ich konnte Ihre Frage abschließend beantworten und verbleibe mit freundlichen Grüßen.


K. Winkler, LL.M. (UOW, Australien)
Rechtsanwalt

Bewertung des Fragestellers 10.12.2012 | 12:18


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