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Sie sind hier:  www.frag-einen-anwalt.de » Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht » Recht auf Beständigkeit bei Er

Sehr geehrte Damen u. Herren,
die Rechnungen eines bestimmten Heilpraktikers werden mir von meiner privaten Krankenversicherung nur zu ca. 20% erstattet (anstatt 80%), da laut Begründung diverse Behandlungen nicht erstattungsfähig sind. Auch ein Beschwerdeschreiben Aufgrund eines überdurchschnittlichen Behandlungserfolges änderte nichts an den Erstattungen. Nun habe ich aber eine Erstattung bekommen - worin auch wieder nicht erstattungsfähige Behandlungen enthalten waren - die aber kommentarlos zu 80% gemäß meines Versicherungstarifs erstattet wurden. Habe ich jetzt ein Recht auf Beständigkeit? Kann ich mich auf diese eine Erstattung berufen und verlangen, dass alle weiteren Rechnungen ebenfalls in diesem Umfang erstattet werden?

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Sehr geehrte Fragestellerin,

gern beantworte ich Ihre Frage unter Berücksichtigung des geschilderten Sachverhaltes sowie des Einsatzes wie folgt:



Was in dem Vertragsverhältnis zwischen Ihnen und Ihrer PKV erstattungsfähig ist, richtet sich (was den Umfang und die Höhe der Erstattungen angeht) zum einen nach den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen.
Auf der anderen Seite erstattet die Krankenversicherung grundsätzlich nur Leistungen die medizinisch notwendig sind.
Medizinisch notwendig sind Heilbehandlungen immer dann wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig durch die behandelnde Person anzusehen.
Nun wurden bei Ihnen für einen Fall Leistungen erstattet, obwohl (aus welchen Gründen auch immer) diese an sich nicht erstattungsfähig waren.

An verschiedenen Stellen hat die Rechtsordnung eine Art Bindung an eine einmal getroffene Entscheidung auch für zukünftige gleich lautende Entscheidungen angenommen.
Dies gilt zum Beispiel für das Handeln einer Verwaltung, die durch die Wahl einer sogenannten Verwaltungspraxis an dieses Verhalten – eben auch für zukünftige Entscheidungen - gebunden wird.

Auch im Arbeitsrecht muss ein Arbeitsgeber aus Gründen der sogenannten „betrieblichen Übung" nachdem er (in der Regel) drei mal eine Zuwendung an seine Arbeitnehmer gegeben hat, diese Zuwendung auch in Zukunft leisten, wenn er den Willen die Leistung nur vorübergehend zu erbringen nicht zum Ausdruck gebracht hat.

Im Recht der Kostenerstattung der Krankenversicherung hat sich ein derartiger Grundsatz jedoch noch nicht herausgebildet. Hier verbleicht es dabei, dass sich die Pflicht zur Kostenerstattung nur an den Maßstäben der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung sowie an den vertraglichen und gesetzlichen Vorschriften (Versicherungsvertrag, Satzung der Versicherung, MB/KK, VVG und SGB V) zu orientieren hat.
Aber selbst wenn man die hier beginnen wollte eine Art Vertrauenstatbestand zu konstruieren, so wäre eine einmalige Leistung auf eine an sich nicht zu leistende Schuld Ihrer Versicherung kein ausreichender Grund für ein schutzwürdiges Vertrauen Ihrerseits hierauf. Denn eine einmalige Zahlung kann immer noch auf anderen Gründen beruhen. So kann Grund der Zahlung ein Versehen der Mitarbeiter der Versicherung oder aber eine Kulanzleistung darstellen.
Unter keinen Umständen kann eine einmalige Zahlung eine Art „vertragliche Übung" auslösen und damit die vertraglichen Pflichten einer Partei erweitern.

Im Ergebnis können Sie daher also nicht verlangen, dass auch zukünftig die nicht erstattungsfähigen Leistungen durch Ihre Krankenversicherung erstattet werden.

Eine andere Frage ist, ob denn die Heilpraktikerbehandlung tatsächlich nicht erstattungsfähig ist. Eventuell wird hier die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung zu Unrecht durch Ihre Versicherung bestritten. Diese Frage wäre unter Hinzuziehung näherer Informationen über Art der Behandlung und Art des Versicherungsvertrages untersuchungswürdig.

Ich hoffe, Ihnen aber im Rahmen Ihrer Fragestellung weitergeholfen zu haben.





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Mathias Drewelow
-Rechtsanwalt-

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