Login/Registrieren

123recht

Magazin Forum Frag-einen-Anwalt.de

BERATUNG SOFORT

Telefonberatung Anwalt
Direktanfrage Beauftrag-einen-
Anwalt.de Anwalt
Verzeichnis Recht
Shop

Suche

Los

 474 Besucher, 10 Anwälte online

Sie sind hier:  www.frag-einen-anwalt.de » Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht » Private AU-Versicherung und pr

Sehr geehrte Damen und Herren,

meinerseits erfolgte ein schwerer Privatunfall Ende 2006 und daraufhin zahlreiche OPs. Bis dato AU und seit Q4/2009 bestätigt 50 GdB. Ein unabhäng. medizin. Gutachter bestätigte ebenfalls, den AU-Status und aufgrund der schwerwiegenden Unfallschäden und Heilungsverzögerungen meinen Beruf nicht ausüben zu können (in der Mobilität sehr eingeschränkt).

Zur Info: Leitender Angestellter eines Unternehmens seit Sommer 2006. Da ich über der Pflichtversicherungsgrenze lag, durfte ich PKV-Mitglied bleiben.

Nach 6 Wochen AU zahlte der Arbeitgeber seine Anteile hinsichtlich der Sozial- und Krankenversicherung nicht ein und meine Krankentagegeldversicherung wurde wirksam. D.h. den vollen PKV-Anteil zahlte ich selber, der Sozialversicherungsanteil (Renten-, Arbeitslosenversicherung) wurde meinerseits nicht eingezahlt.

Gegenwärtig ist absehbar, dass ich ggf. ab Juni 2010 nicht mehr AU sein werde, jedoch in zwei Jahren Folge-OPs stattfinden werden. Meinen gegenwärtigen Beruf nach Profil des Angestelltenvertrages werde ich nicht ausführen können und orientiere mich beruflich um, d.h. ich hätte die Option einer fakultativen Anstellung, in der ich mich beruflich umorientieren könnte. Ob ich nur 50% oder 100% arbeitsfähig sein werde, lässt sich allerdings noch nicht abschätzen, da das osteosynth. Material in meinem Körper erhebliche Probleme (Schmerzen mir bereitet).

Mir ist bekannt, dass man als PKV-Mitglied nur 100% AU sein kann oder nicht. Von daher habe ich eine ganz schweirige Situation.

Mein Finanzdienstleister meinte zu mir:

"die Bedingungen der PKV (Namen gelöscht) sehen vor, daß nach Feststellung der BU das Krankentagegeld noch 3 weitere Monate gezahlt wird. Eine
Rückforderung des Krankentagegeldes wird es nicht geben.
Wenn das Ende Ihrer Krankheit jetzt wirklich absehbar ist, können Sie sich langsam an den BU Versicherer wenden und ihm einen Antrag
auf Zahlung der vereinbarten BU Rente einreichen. In Ihren Unterlagen sollte eine Telefonnummer stehen. Diese rufen Sie einfach an und sagen denen, die sollen
Ihnen die erforderlichen Unterlagen schicken. Diese dann evtl. mit Unterstützung des Arztes ausfüllen und an BUV schicken. Die BU sollte
laut Bedingungen in jedem Fall rückwirkend ab dem ersten Tag der Krankheit gezahlt werden."

Verstehe ich dann richtig, dass in diesem Falle die BUV für 3 Jahre rückwirkend die private BU-Rente auszahlen müsste? Die BUV habe ich immer wieder kontaktiert, jedoch den Antrag meinerseits verschoben, da es wiederholt zu OPs kam und somit meine absehbare Genesung sich verzögerte.

Meine Überlegung wäre, den gegenwärtigen Arbeitsplatz zu kündigen, den neuen mit einer halben Stelle, weil gesundheitl. nicht mehr geht, ab August anzutreten (wissenschaftl. Mitarbeiter). Bestünde dann nicht auch Anspruch meiner BUV, die bereits bei 50% BU zahlen muss (laut Bedingungen). Einer generellen Schweigepflichtsentbindung habe ich der BUB bereits schriftlich widerrufen und mache Gebrauch dieser sämtliche Unterlagen selbst einreichen zu können (liegen mir komplett vor). Was würden Sie mir in meinem Fall raten?

Besten Dank.

---

Sehr geehrter User,
Sehr geehrter Ratsuchender,

Ihre Frage beantworte ich gerne wie folgt:

In der Krankentagegeldversicherung setzt der Eintritt eines Versicherungsfalles neben der medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine in deren Verlauf ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit voraus. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgeht. Diese Definition der Arbeitsunfähigkeit knüpft an die konkrete berufliche Tätigkeit der versicherten Person und nicht allgemein an ihre beruflichen Möglichkeiten an. Dementsprechend bemisst sich die Arbeitsunfähigkeit nach der bisherigen Art der Berufsausübung, selbst wenn der Versicherte noch andere Tätigkeiten ausüben kann. Die Zahlung des Krankentagegeldes darf eingestellt werden, sobald der Versicherte nur zum Teil wieder arbeiten kann.

Ein Versicherter, der Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung erhält, verliert seinen Anspruch auf Krankentagegeld. Der Rentenbezug aus einer Berufsunfähigkeitsrente steht dem Anspruch auf Krankentagegeld selbst dann entgegen, wenn tatsächlich keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit festgestellt ist. Ausschlaggebend ist allein, dass Zahlungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung erfolgt sind (Urteil des OLG Karlsruhe vom 06.07.2006, 12 U 89/06)

Eine Krankentagegeld-Versicherung kann ihre Zahlungen einstellen, wenn bei einem Patienten der Verdacht auf Berufsunfähigkeit besteht. Das hat das Oberlandesgericht Koblenz entschieden (Az.: 10 U 618/08). Demnach ist es nicht unbedingt erforderlich, dass die Berufsunfähigkeit auch ärztlich festgestellt wurde. Vielmehr können auch bloße Indizien genügen, damit die Versicherung die Zahlungen einstellt.


Verstehe ich dann richtig, dass in diesem Falle die BUV für 3 Jahre rückwirkend die private BU-Rente auszahlen müsste?

Leider nein.

Berufsunfähigkeit ist in der Regel gegeben, wenn der Versicherte infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls voraussichtlich dauernd außerstande ist, einen konkret ausgeübten Beruf oder einen Vergleichsberuf auszuüben. Es muss ein Zustand erreicht sein, dessen Besserung - zumindest bis zur Wiederherstellung der mehr als halben Arbeitskraft des Versicherten - nicht mehr zu erwarten ist. Der Versicherungsfall darf demnach nicht mit dem Beginn der Krankheit, die nach Auffassung des Versicherten zu seiner Berufsunfähigkeit geführt haben soll, gleichgesetzt werden. Vielmehr muss als Beginn der Berufsunfähigkeit der Zeitpunkt festgestellt werden, in dem erstmals ein Zustand gegeben war, der bei rückschauender Betrachtung nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft keinerlei Besserung - Wiederherstellung der mehr als halben Arbeitskraft - erwarten ließ (BGH VersR 1990, 729).


Ein begründetes Interesse des Versicherungsnehmers besteht daran, Tagegeld in der Zeit nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit auch bis zu dem Zeitpunkt zu erhalten, in dem eine währenddessen etwa eingetretene dauernde Berufsunfähigkeit festzustellen ist und er durch entsprechende Maßnahmen für seinen weiteren Lebensunterhalt sorgen kann. Hierzu sind die drei Monate Karenz vorgesehen. Es kann also nur drei Monate zur Doppelzahlung kommen.


Was würden Sie mir in meinem Fall raten?

Kümmern Sie sich jetzt bei dem Versicherer um die Feststellung der BU. Erst wenn die Leistung aus der BU bewilligt werden sind sie auf der finanziell gesicherten Seite.


Noch ein Tipp:

Will sich der Krankentagegeldversicherer in dieser Konstellation darauf berufen, dass der Krankentagegeldvertrag wegen eingetretener Berufsunfähigkeit und fehlender Umwandlung in eine Anwartschaftsversicherung beendet ist, dann bedarf es zumindest eines ausdrücklichen Hinweises. Vom Versicherer ist zu verlangen, dass er dem VN die Folgen, die bei nachgewiesener Berufsunfähigkeit und fehlender Anwartschaftsversicherung drohen, verdeutlicht und ihm die Möglichkeit eröffnet, vorsorglich den Abschluss der Anwartschaftsversicherung, deren Konditionen zugleich offen zu legen sind, zu beantragen.



Bitte haben sie Verständnis dafür, dass ohne die genaue Kenntnis der umfangreichen Unterlagen/ Verträge nur allgemeine Ratschläge erteilt werden können. Die Plattform 123 Recht kann eine ausführliche und persönliche Rechtsberatung nicht ersetzen. Falls Sie eine genaue Überprüfung an Hand des Vertrages und der sonstigen Unterlagen durch mich wünschen, setzen Sie sich bitte mit mir in Verbindung.

Bitte beachten Sie, dass auf der Plattform 123 Recht das Portal „Frag-einen-anwalt.de“ keine Upload-Funktion anbietet. Nur bei dem Portal „Anwalt Direktanfrage“ können Sie Dateien und Dokumente anhängen.

---

---