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PKV Leistungsprüfung wie angehen?


| 05.11.2014 02:25 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von



Sehr geehrte Damen und Herren,

folgender Sachverhalt:
Ende 2012 wechselte ich von der GKV zur PKV. 3 Monate zuvor kam mein Kind auf die Welt und war somit noch familienversichert in der GKV. Auch ihn habe ich (zwangsweise) in die PKV mitversichern müssen.
Der Antrag zur Versicherung wurde beim Versicherungsvertreter ausgefüllt. Diesen bekam ich sogar nur zum Unterschreiben zu Gesicht, d.h. der Antrag wurde komplett von ihm ausgefüllt, sogar mit einem Schreibfehler im Nachnamen. Er war KEIN Makler sondern Angestellter der Versicherung.
Bei der Antragsstellung hatte ich meine und meines Kindes gesamte Krankenakte mitgenommen um alle Erkrankungen anzugeben. KEINES dieser Berichte und Erkrankungen hat der Berater in den Antrag reingenommen.
Meine Hinweise auf diverse Erkrankungen wurden als "Bagatelle" abgestempelt und nicht mit aufgenommen. Da gab es Punkte wie Nierensteine, was aber nicht operativ entfernt wurden sondern von selbst rauskamen, aber ich dennoch wegen starken Schmerzen stationär behandelt wurde. O-Ton war dabei "Sie kommen wegen Schmerzen ins KH und gehen schmerzfrei wieder nach Hause und ob es wegen Nierenstein oder was anderem war, ist solange irrelevant, solange nicht an Ihnen rumgeschnibbelt wurde".
Da mir das Ganze etwas spanisch vorkam, und ich keinen eigenen Zeugen mit dabei hatte, habe ich unbemerkt die Aufnahme-Taste meines Handys gedrückt und im Nachgang nochmal auf diverse Erkrankungen hingewiesen. Daher kann ich nun die Gespräche im O-Ton wiedergeben.

Ganz wichtig ist dabei nun die "Erkrankung" meines Kindes, der von Geburt an niedrige Hämoglobin-Werte hatte, was fachlich "Anämie" bedeutet: Ich erwähne in diesem Gespräch eindeutig, dass mein Kind diese niedrigen Hämoglobin-Werte aufgewiesen hat und daher einige Tage im KH unter Beobachtung stand. Eine Behandlung jedweder Art fand aber nicht statt. Nach Erholung der Werte durfte er das KH wieder verlassen. Eine weitere Behandlung ausser der Empfehlung "die Werte weiter im Auge zu behalten" gab es nicht. Es wurde auf "niedrige Werte aufgrund einer Blutung oder Vireninfektion bei der Entbindung" spekuliert. Eine endgültige Diagnose wurde somit nicht gestellt. Dies ist im O-Ton so zu hören und steht auch so in seinem Entlassungsbericht.
Der Betreuer sagt daraufhin, dass eine Aufnahme in den Antrag nicht notwendig ist, da es nunmal keine Diagnose gibt und Blutwerte sich ja ständig ändern können!?
Letztlich habe ich wenigstens die U-Hefte kopieren lassen, wo als "zu klärende Verdachtsdiagnose" Anämie auftaucht. Die U-Hefte sollten von ihm mit an die Versicherung übergeben werden. Telefonisch teilte er mir im Nachgang mit, dass der Vertrag zusammen mit den U-Heften eingereicht wurden..

Nun nach einem Jahr gab es nach stabilen Werten wieder zwischenzeitlich niedrige Hämoglobinwerte, wodurch ich diesmal alle mögliche Untersuchungen durchführen liess, was letztlich wieder ohne Diagnose ausfiel. Letztlich sind keinerlei Beschwerden vorhanden, und auch eine Behandlung ist nicht notwendig. Die Werte sind mal gut mal niedrig, sodass nicht festgestellt werden kann ob überhaupt eine Erkrankung vorliegt, oder ob die Blutabnahme an sich für die niedrigen Werte sorgt.
Trotzdem waren diese -auch genetische- Untersuchungen extrem teuer was nun zu einer Leistungsprüfung geführt hat.
Die erste Erklärung vom Kinderarzt, nämlich dass die Untersuchung ein Jahr nach Geburt erfolgt ist, und vorher kein Verdacht vorlag, hat nicht ausgereicht, da dieser ihn erst 4 Monate nach seiner Geburt untersucht hat.
Jetzt fragt die PKV berechtigterweise nach seinem vorher behandelnden Arzt, der natürlich Kenntnis über seinen Krankenhausaufenthalt hat. Zusätzlich möchte sie die U-Hefte bekommen, bei denen ich dachte dass der Vertreter diese mit im Antrag weitergeleitet hatte, was er wohl ebenfalls nicht getan hat! Anscheinend war ihm die Provison wichtiger.

Nun kennt die PKV aber weder einen vorbehandelnden Arzt, noch seine Vorversicherung, noch seine U-Hefte.

Noch ein weiterer Punkt: Ab nächstem Jahr könnte ich wieder in die GKV wechseln, da ich durch die Erhöhung der Versicherunggrenzen wieder GKV-pflichtig wäre. Ich würde zwar durch eine Gehaltserhöhung wieder über die Grenze kommen; könnte aber gerne dieses Jahr auf die Erhöhung verzichten, wenn dies vorteilhaft für die KV ist.

Was wäre unter diesen Gesichtspunkten nun ein geschicktes Vorgehen?

1-) Einen vorbehandelnden Arzt und U-Hefte als "nicht-existent" angeben, da der PKV auch keine Vorversicherung bekannt ist? Wäre nicht korrekt und mir nicht ganz geheuer.

2-) Die Sache exakt so wiedergeben wie es auch stattfand? In dem Fall könnte aber die Zahlung verweigert werden? Ich kann zwar darlegen dass ich die Blutwerte erwähnt habe, aber so eine Handyaufnahme ist schwer vor Gericht als Beweismittel zu führen?

3-) Angebot machen (damit drohen), dass man die Versicherung kündigt wenn die Zahlungen (nicht) übernommen werden? Leider kann ich nicht abschätzen ob die Versicherung die Kündigung als Angebot oder als Drohung aufnimmt aufgrund der nun für sie entstandenen Kosten.

4-) Den Betreuer mit ins Boot holen und ihn bitten das Problem zu lösen? Wäre es dabei geschickt die Tonaufnahme zu erwähnen?

5-) Nichts mehr mitteilen, auf die Übernahme der Kosten verzichten und einfach zur GKV wechseln damit kein negativer Versicherungsvermerk auftaucht? Ich habe zwar nichts arglistig verschwiegen, aber kann ich es denn auch nachweisen?
05.11.2014 | 09:36

Antwort

von


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Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

1-) Einen vorbehandelnden Arzt und U-Hefte als "nicht-existent" angeben, da der PKV auch keine Vorversicherung bekannt ist? Wäre nicht korrekt und mir nicht ganz geheuer.

Die Falschangabe würde eine Obliegenheitsverletzung darstellen, da die Versicherungsbedingungen vorsehen, dass alle Auskünfte zu erteilen sind, die zur Feststellung der Leistungspflicht erforderlich sind. Arglistige, vorsätzlich und grob fahrlässig erteilte Falschangaben führen nach § 28 VVG zur Leistungsfreiheit des Versicherers. Daher ist diese Variante rechtlich schwierig, wenn Sie den Versicherungsschutz für den bereits eingetretenen Versicherungsfall aufrechterhalten wollen. Darüber hinaus wird sich die Versicherung absehbar auch in Zukunft auf Leistungsfreiheit berufen.

2-) Die Sache exakt so wiedergeben wie es auch stattfand? In dem Fall könnte aber die Zahlung verweigert werden? Ich kann zwar darlegen dass ich die Blutwerte erwähnt habe, aber so eine Handyaufnahme ist schwer vor Gericht als Beweismittel zu führen?

Wie unter 1) schon beschrieben, kann der Versicherer die Zahlung auch dann verweigern, wenn Sie angeforderte Informationen und Unterlagen nicht bei diesem einreichen. Hinsichtlich der Zahlung der angefallenen Kosten bringt Sie diese Variante nicht weiter.

Wenn Sie die angeforderten Daten angeben besteht allerdings die große Gefahr, dass die Versicherung wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung von dem Vertrag zurücktreten oder diesen anfechten wird. Auch in diesen Fällen müssten die bereits in Anspruch genommenen ärztlichen Leistungen von Ihnen selbst gezahlt werden. Darüber hinaus ist eine Rückforderung der bereits erbrachten Leistungen zu erwarten.

Damit wird der Versicherer aber nur erfolgreich sein, wenn tatsächlich eine Anzeigepflichtverletzung vorliegt. Dies ist selbstverständlich nicht der Fall, wenn Sie alle Angaben ordnungsgemäß gemacht haben, was nach Ihren Angaben, jedenfalls gegenüber dem Versicherungsvertreter, ja der Fall ist. Hierbei ist zu beachten, dass Angaben gegenüber dem Versicherungsvertreter so wirken, als seien Sie gegenüber dem Versicherer selbst gemacht worden. Dass Falschangaben vorliegen muss der Versicherer grundsätzlich beweisen. Dieser Beweis kann auch nicht alleine durch die schriftlichen Erklärungen erbracht werden. Vielmehr ist er gezwungen, zu beweisen, dass Sie die Fragen dem Versicherungsvertreter gegenüber unzutreffend beantwortet haben (vgl. § 69 Abs. 3 VVG). Dies gilt jedenfalls in Ihrem Fall, da Sie den Hergang glaubhaft und schlüssig darlegen können und nicht Sie, sondern der Versicherungsvertreter den Katalog ausfüllte.

Nach alledem müssen Sie gar nicht auf das Tonbandgerät zurückgreifen.

3-) Angebot machen (damit drohen), dass man die Versicherung kündigt wenn die Zahlungen (nicht) übernommen werden? Leider kann ich nicht abschätzen ob die Versicherung die Kündigung als Angebot oder als Drohung aufnimmt aufgrund der nun für sie entstandenen Kosten.

Hiervon wird sich die Versicherung aller Wahrscheinlichkeit nach nicht beeindrucken lassen. Vielmehr vermute ich, dass eine Eigenkündigung durch Sie willkommen ist.

4-) Den Betreuer mit ins Boot holen und ihn bitten das Problem zu lösen? Wäre es dabei geschickt die Tonaufnahme zu erwähnen?

Dies können Sie selbstverständlich tun. Die Tonbandaufnahme sollte zunächst unerwähnt bleiben, da eine Strafbarkeit nach § 201 StGB im Raume steht. Es sei denn, der Vertreter hat von dem Mitschnitt gewusst.

5-) Nichts mehr mitteilen, auf die Übernahme der Kosten verzichten und einfach zur GKV wechseln damit kein negativer Versicherungsvermerk auftaucht? Ich habe zwar nichts arglistig verschwiegen, aber kann ich es denn auch nachweisen?

Wie bereits erläutert sind nicht Sie bezüglich der Anzeigepflichtverletzung in der Beweispflicht. Ein negativer Versicherungsvermerkt, soweit Sie sich auf das HIS beziehen, findet in der Krankenversicherung nicht statt und käme selbstverständlich ohnehin nicht in Betracht, da keine Anzeigepflichtverletzung vorliegt.

Ein Wechsel zur GKV kann natürlich in Betracht gezogen werden. Hier könnte problematisch werden, dass Sie und Ihr Sohn zumindest zeitweise theoretisch in verschiedenen Versicherungen sein könnten. Wenn Sie einen Wechsel aber eigentlich nicht wollen, sollten Sie Ihre Möglichkeiten, in der PKV zu bleiben, ausschöpfen.

Diesbezüglich könnte Ihnen auch § 213 VVG behilflich sein, wonach Sie nur solche Auskünfte zu erteilen haben, welche für die Beurteilung der Leistungspflicht erteilt hat. Die Versicherung darf hierfür wiederum nicht alle Auskünfte verlangen, sondern nur solche, deren Notwendigkeit er begründen (!) kann. Sie sollten daher zunächst einmal den Versicherer um Mitteilung bitten, für welche Feststellungen er die Informationen benötigt. Sollte die Antwort (erwartungsgemäß) lauten, dass dies zur Überprüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht der Fall ist, muss er Ihnen Anhaltspunkte für diese geben.

Beachten Sie, dass sich meine Abschätzung, ob eine Anzeigepflichtverletzung vorliegt alleine auf den hier gemachten Angaben beruht. Bevor Sie eine endgültige Entscheidung treffen sollten Sie daher eine genauere Prüfung anhand aller Informationen und Unterlagen in Betracht ziehen. Selbstverständlich stehe ich Ihnen hierzu zur Verfügung.

Sollten Sie weiteren Beratungsbedarf in der Angelegenheit haben, stehe ich Ihnen gerne zur weiteren Vertretung zur Verfügung. Das hier gezahlte Honorar würde auf die weiteren anfallenden Gebühren angerechnet werden. Kontaktieren Sie mich einfach unter der angegebenen E-Mail-Adresse.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen


Rechtsanwalt André Meyer

Nachfrage vom Fragesteller 05.11.2014 | 12:10

Sehr geehrter Herr Meyer,

Danke zunächst für Ihre ausführliche Antwort.

1-) fällt also weg, ist mir auch lieber

2-) Hier sehe ich ein Dilemma. Wenn ich nun die U-Hefte angebe und den vorbehandelnden Arzt von seiner Schweigepflicht entbinde, könnte die Zahlung verweigert werden, weil die Krankheit nicht im Antrag erwähnt worden ist. Natürlich wird die PKV ja darauf hinweisen und die Leistung verweigern. Dann bin ich doch zwangsweise in der beweispflicht zu erklären, dass ich die Angaben an den Vertreter sehr wohl gemacht habe. Wie kann ich dies beweisen ohne auf die Tonaufnahme hinzuweisen?

Wenn ich die U-Hefte nicht rausgebe und auch den vorbehandelnden Arzt nicht von seiner Schweigepflicht entbinde, würde ich selber ein Formular über die Krankheitsvorgeschichte zugeschickt bekommen, wo ich spätestens dann die Angaben machen muss und ich wieder in die beweispflicht komme? Oder kann ich auch dieses Formular einfach ignorieren? B

3-) Wenn die Eigenkündigung vermutlich willkommen ist, macht es Sinn dies "im Gegenzug anzubieten" damit zumindest vor dem Wechsel zur GKV noch die Behandlungskosten übernommen werden?

4-) Spielt es dabei eine Rolle, ob die Aufnahme bewusst oder nur zufällig entstanden ist? (zB. durch einen "versehentlichen" Anruf einer Mailbox)

5-) Ein Wechsel in die GKV wäre für mich nur eine Notlösung, müsste ich aber in Betracht ziehen wenn es nun Leistungsausschlüsse geben würde.

Die idealste Lösung wäre, dass ich bei der PKV bleibe und es kein Leistungsausschluss gibt, da ich alles wahrheitsgemäß mündlich angegeben habe.
Der Mittelweg wäre, dass ab jetzt ein Risikozuschlag im angemessenen Rahmen gibt, aber alle Kosten übernommen werden.
Notlösung wäre, dass ich in die GKV wechsle aber die bisherigen Behandlungskosten übernommen werden.
In welche der Lösungswege sollte sich meine Strategie richten?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 05.11.2014 | 14:03

Sehr geehrter Fragesteller,

gerne beantworte ich Ihre Nachfrage:

2)
Wie gesagt, müssen nicht Sie nachweisen, dass Sie keine Anzeigepflichtverletzung begangen haben, sondern die Versicherung, dass es doch so ist. Anzeichen dafür, dass der Versicherung dies gelingen könnte, liegen anhand Ihrer Sachverhaltsschilderung nicht vor. Eine Abklärung anhand aller verfügbaren Informationsquellen wäre jedoch sinnvoll.

Fragen der Versicherer können Sie nicht ignorieren, ohne den Leistungsanspruch zu verlieren. Sie müssen die Fragen auch wahrheitsgemäß beantworten. Es sei denn, Sie sind in den aufgezeigten Grenzen des § 213 VVG nicht zur Herausgabe der Daten verpflichtet (s.o.).

3)
Ob die Versicherung auf diesen Deal eingeht ist ungewiss. Wenn Sie sich die Herbeiführung einer solchen Regelung zutrauen und Sie diese auch wollen, können Sie dies natürlich versuchen.

4)
Dies spielt nur bei der Frage der Strafbarkeit, nicht bei Beweisverwertung, eine Rolle. Erstere entfällt in diesem Falle.

5)
Die Entscheidung liegt alleine bei Ihnen. Rechtlich erscheint es aussichtsreich, einer möglichen Anfechtung bzw. einem Rücktritt erfolgreich begegnen zu können. Damit würden Sie auch einer Beitragsanpassung entgehen. Dies müsste in letzter Konsequenz allerdings mittels einer Klage geschehen. Diese sollte jedenfalls bei bestehender Rechtsschutzversicherung ernsthaft in Betracht gezogen werden.

Einen rechtlichen Anspruch auf Beibehaltung des Vertrages würde nur dann bestehen, wenn Sie nachweisen könnten, dass der Versicherer den Vertrag aus zu anderen Bedingungen geschlossen hätte. Ob dies gelingt ist schon zweifelhafter, spielt aber ohnehin nur eine Rolle, wenn eine Anzeigepflichtverletzung vorläge.

Der Wechsel in die GKV bei gleichzeitiger Übernahme der Kosten wäre wiederum nur dann möglich wenn entweder keine oder nur eine einfach fahrlässige Anzeigepflichtverletzung vorläge.

Eine abschließende Empfehlung kann nicht alleine anhand der hiesigen Angaben seriös erteilt werden. Insbesondere vor dem Hintergrund der weitreichenden Bedeutung. Solange muss die Situation mit Vorsicht betrachtet werden. Hierfür haben Sie sicherlich Verständnis.





Mit freundlichen Grüßen,


A. Meyer

Bewertung des Fragestellers 07.11.2014 | 00:16


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