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PKV (Universa) zögert die Zahlung hinaus


| 11.12.2013 22:21 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Silke Jacobi



Hallo,

Eckdaten:
- bei der PKV seit 05/2011
- normal gesund und keine vorsätzliche Pflichtverletzung von verschwiegenen Erkrankungen!!!

zum Sachverhalt:
Thema: Universa Krankenversicherung zögert die Erstattung der Arztrechnungen hinaus
- Grund: Versicherungsnehmer ist am 01.07.2013 bei einer Sportverletzung beim Fussball mit dem rechten Knie umgeknickt (Meniskusriss und Knorpelschaden)
- Medizinische Behandlung und Diagnose:
- 16.07.2013 Röntgen, MRT-> Diagnose Meniskusriss (außen) rechtes Knie und Knorpelschaden
- Arthroskopie am 28.08.-> Entfernung freier Gelenkkörperchen, Meniskus teilentfernen bzw. glätten

Bisherige Ablauf zwischen Versicherungsnehmer und PKV Universa:
1) Vor dem OP Termin Anruf bei der PKV, ob allgemeine Leistungsübernahme genehmigt wird, PKV stellt telefonische Bestätigung aus
2) Nach OP sind folgende Rechnungen von den verschiedenen Ärzten angefallen:

a) Voruntersuchung OP-fähigkeit 130 EUR
b) Anästhesie bei der OP: 430 EUR
c) Arthrokopischer Eingriff: 1223 EUR
d) Physiotherapie: 40 EUR

3) Nach Einreichung der Rechnungen bei der Universa wurden bisher nur die Rechnung b) über 430 EUR bezahlt. Hier stellt sich die Frage warum gerade diese? Sie gehört inhaltlich zur OP.

4) Mitte September --> Universa will Entbindung der Schweigepflicht von vorheriger GKV, vom Orthopäden und vom Hausarzt-->Genehmigung erteilt
5) Fälligkeit der Rechnung zum Oktober, alles bereits bezahlt vom Versicherungsnehmer
6) im Oktober Diverser Emailverkehr zwischen PKV aufgrund offener Posten--> Universa schreibt keine Bezahlung bis GKV und Ärzte nicht ihre Informationen gegeben haben, Formular bezüglich Sportunfall von PKV erhalten und ausgefüllt
7) Im November nichts gezahlt worden, keine Informationen erhalten
8) Dezember 1. und 2. Mahnung vom Versicherungsnehmer an die PKV gesandt
9) Dezember Antwort der PKV, keine Bezahlung bis nicht die GKV geantwortet hat, Ärzte haben in der Zwischenzeit geantwortet, Kurios: jetzt fehlende Entbindung der Schweigepflicht o.a. von einem Hautarzt fehlend, richtig! Hautarzt. Wirklich unverständlich, da das nicht zum SA gehört.
10) Vehemente Nachricht an die PKV in Verbindung mit § 14 VVG - geforderte Abschlagszahlung, Verkaufsberater eingeschaltet, der den Vertrag vermittelt hatte

11) Rechtsanwalt? Beschwerde???

Meine Frage ist, was kann ich als Versicherungsnehmer noch tun?

David gegen Goliath

1) Es ist bisher kein Schreiben von der PKV wegen Voranzeigepflichtverletzung eingetroffen--> Hier kann ich 100% versichern,dass mein Knie noch nie einen Meniskusriss hatte und es sich um einen Sportunfall handelte. Hier stellt sich die Frage, was man alles beim Vertragsabschluss angibt? Im Fussball knickt man sicher öfter mal um und man ist in 1-2 Wochen wieder in Ordnung. Meniskusverletzung sind immer eine Ausnahme m.E. und wie bestätigt noch nie passiert.

2) 2 Mahnungen bereit zu gesandt--> wurden wegen fehlender Information ablehnt
3) Ombudsmann, Mahnbescheid, Inkasso, Rechtsanwalt? Würde das eventuell helfen? oder sich auch negativ auf diesen SA auswirken?

Wie kann ich § 14 VVG durchsetzen? Nach 2-3 Monaten ist diese Sache wirklich eine Farce.







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Sehr geehrte(r) Ratsuchend(r),

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich auf Grundlage der von Ihnen mitgeteilten Informationen im Rahmen einer rechtlichen Ersteinschätzung beantworten möchte. Bitte beachten Sie, dass diese Beratung eine tiefergehende anwaltliche Prüfung nicht ersetzen kann oder soll. Durch das Hinzufügen oder Weglassen von Detailinformationen, mögen diese zunächst auch unwesentlich scheinen, kann sich die rechtliche Beurteilung u. U. noch drastisch verändern.

Bevor die PKV die Leistungen auszahlt, prüft sie stets, ob eine Leistungspflicht besteht. Diese Prüfung kann je nach Diagnose oder Behandlung und je nach Vorgeschichte des Versicherungsnehmers sehr schnell und unkompliziert sein oder einige Zeit und Nachforschungen in Anspruch nehmen. Offensichtlich scheint in Ihrem Fall die PKV ihre Leistungspflicht besonders gründlich zu prüfen.

Dies könnte vielleicht daran liegen, dass Meniskusverletzungen / -schäden manchmal eine längere Vorgeschichte (Stichwort verschwiegene Vorerkrankung) haben, die die Leistungspflicht der PKV beschränken oder ganz entfallen lassen könnte.

Die Nachforschungen beim Orthopäden und Hausarzt und evtl. auch noch eine Anfrage bei der ehemaligen GKV würde ich insoweit noch als Prüfung zur Feststellung der Leistungspflicht akzeptieren. Eine Nachfrage bzw. Schweigepflichtentbindung für einen Hautarzt kann ich bei der beschriebenen Verletzung allerdings nicht mehr nachvollziehen und würde diese auch nicht mehr als notwendige Prüfung zur Feststellung des Versicherungsfalls im Sinne des § 14 I VVG sehen. Hier sollte bei der PKV einmal nachgefragt werden, weshalb diese Erklärung gefordert wird und in welchem Zusammenhang dies mit dem Sportunfall steht.

§ 14 II VVG sieht die Zahlung von Abschlägen an den Versicherten vor, wenn die Prüfung zur Feststellung der Leistungspflicht länger als einen Monat seit der Anzeige des Versicherungsfalls dauern. Es müsste also geklärt werden, wann genau der Versicherungsfall angezeigt wurde. Dies sollte bereits mit dem Unfall und der begonnenen Behandlung, spätestens jedoch mit der telefonischen Anfrage der Fall gewesen sein. Seitdem ist auf jeden Fall mehr als ein Monat vergangen, so dass grundsätzlich Abschlagszahlungen verlangt werden können. Eine Hemmung oder Hinderung im Sinne des § 14 II Satz 2 VVG vermag ich nach Ihrer Schilderung nicht zu erkennen. Hier scheint es offenbar daran zu haken, dass die GKV noch keine Auskunft erteilt hat. Diese Verzögerung ist aber nicht Ihnen anzulasten.

Dem Grunde nach dürften hier die Voraussetzungen für die Abschlagszahlungen nach § 14 II VVG also gegeben sein.

Die Frage ist aber, in welcher Höhe die Abschlagszahlungen verlangt werden können, da die Versicherung nach § 14 II VVG grundsätzlich die Abschläge nur in der Höhe zahlen muss, in der voraussichtlich mindestens die Leistungspflicht besteht. U. U. würde sich die PKV darauf berufen, dass die Zahlung der Anästhesie eine solche Abschlagszahlung war, da dort die Leistungspflicht bereits bejaht werden konnte. Damit wäre u. U. zunächst der Verpflichtung nach § 14 II VVG Genüge getan und eine weitere Abschlagszahlung wäre ggf. erst einmal nicht zwingend zu erbringen. Daran könnten dann ein Inkassoverfahren oder ein Mahnverfahren u. U. scheitern. Wird im gerichtlichen Mahnverfahren Widerspruch gegen den Mahnbescheid eingelegt, wovon wohl ausgegangen werden kann, könnte sich die Sache zudem noch weiter verzögern, da dann ggf. die gerichtliche Klärung notwendig wird.

Vor diesem Hintergrund würde ich Ihnen anraten, zunächst zu versuchen, mit der Versicherung zu klären, worin die genauen Probleme bei der Feststellung der Leistungspflicht liegen, damit diese ggf. mit Ihrer Hilfe schnellstens gelöst werden können.

Darüber hinaus sollten Sie noch einmal mit einer Fristsetzung von ca. 10 Tagen die Auszahlung eines angemessenen Abschlags verlangen. Wird auch diese wieder wegen fehlender Informationen abgelehnt, sollten Sie sich offiziell bei dem Versicherer beschweren. Die Beschwerde sollte dabei auf die lange Zeit der Prüfung der Leistungspflicht als auch auf die Ablehnung von Abschlagszahlungen gestützt werden. Bleibt auch die Beschwerde ohne Erfolg, könnte ggf. der Ombudsmann eingeschaltet werden. Erst wenn diese Schritte erfolglos ausgeschöpft wurden und noch immer keine Entscheidung der Versicherung vorliegen sollte, sollte aus meiner Sicht die gerichtliche Geltendmachung eines Abschlags oder der Gesamtforderung in Betracht gezogen werden.

Die Beschwerde beim Versicherer und ein evtl. Verfahren beim Ombudsmann können Sie zwar selbst durchführen, doch würde ich Ihnen hier dringend anraten, sich vorher eingehend anwaltlich beraten zu lassen und ggf. die Schreiben auch von einem Anwalt verfassen zu lassen. Darüber hinaus sollte zuvor die bisherige Korrespondenz, insbesondere die Ablehnungen der Versicherung, tiefergehend anwaltlich geprüft werden. Je nach Sachlage kann auch noch eine anwaltliche Mahnung einer Abschlagszahlung erfolgen oder die Zahlung der gesamten Leistung gefordert werden.

Darüber hinaus sollten Sie sich gegenüber der PKV weiterhin kooperativ zeigen und die angeforderten Informationen beibringen. So können Sie weitere Verzögerungen oder den Vorwurf, nicht die Mitwirkungspflichten einzuhalten, vermeiden. Die Frage, weshalb der Hautarzt befragt werden soll dürfen Sie natürlich trotzdem stellen.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen einen ersten Überblick verschaffen und damit ein wenig weiterhelfen.

Mit freundlichen Grüßen

Silke Jacobi
Rechtsanwältin









Bewertung des Fragestellers 12.12.2013 | 13:22


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