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Sie sind hier:  www.frag-einen-anwalt.de » Sozialversicherungsrecht » Nicht erfolgte Fahrtkostenerst

Unsere Mutti musste zweimal zur Behandlung mit einem Rheumamittel vom Heimatort etwa 120 km in die Tagesklinik eines Krankenhauses.
Ihre behandelnde Ärztin hat ihr für beide Behandlungen einen Beförderungsschein mit dem Taxi ausgestellt.
Laut Aussage ihrer Ärztin, ist diese Behandlung nur in einer speziellen onkologischen Abteilung möglich. Schriftstücke über die Notwendigkeit liegen vor.
Da die Behandlung (Infusion) schon früh zeitig ( 7 Uhr) angelegt wird, war eine Anreise mit einem öffentlichen Verkehrsmittel gar nicht möglich. Deshalb auch die Einweisung in die Tagesklinik.
Da es schon einmal Komplikationen mit der Abrechnung bei der Krankenkasse gab, ist Mutti diesmal jeweils vor der Fahrt mit dem Taxi in die AOK-Geschäftsstelle im Heimatort gegangen und hat sich das OK für diese Fahren geholt. Es gab keine Bedenken oder Verpflichtungen, dass noch mehr Unterlagen nötig seien. Im guten Glauben auf die Auskunft der Sachbearbeiter der Krankenkasse ist sie mit dem Taxi gefahren. Auf den Kosten in Höhe von knapp 400 € bleibt sie nun sitzen, weil sich die Krankenkasse weigert, die Kosten dem Taxiunternehmen zu erstatten.
Die Behandlung wurde als ambulant abgerechnet.
Unsere Mutti ist 70 Jahre alt und kann sich nur auf die Aussagen ihrer Ärzte und Sachbearbeiter der Krankenkasse verlassen, da sie weder das Wissen noch die Informationen hat, welche Unterlagen nötig und wie abgerechnet werden müssen. Hintergründe erfährt man nicht.

Fakt ist: für knapp 400 € wäre sie nie und nimmer mit dem Taxi gefahren! Das kann sie sich nicht leisten.
Wir verstehen nicht, weshalb die Krankenkasse erst das Einverständnis gibt und dann mit Begründungen auffährt, die unverständlich für uns sind.
Wir verstehen weiter nicht, weshalb die Kosten der Taxifahrten in Höhe von knapp 400 € nicht übernommen werden, wenn dadurch höhere Kosten vermieden werden (nämlich eine 2-tägige Einweisung in die Tagesklinik, denn dann wird die Anreise bezahlt!).

Nach der Ablehnung der Kostenübernahme gegenüber dem Taxiunternehmen, stellten wir bei der AOK einen Antrag/Widerspruch.
Wir erklärten o.g. Sachverhalt schriftlich und legten Widerspruch ein:

...„Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit erhebe ich Widerspruch gegen die Ablehnung der Fahrtkostenbezahlung durch die AOK.

Ich erhalte in ..., Tagesklinik, 2x im Jahr eine Mab Thera (Rituximab) Infusion. Diese kann meine behandelnde Ärztin, Frau MR …, nicht in ihrer Praxis durchführen. Laut Gutachten (Anlage) muss diese Therapie in einer Onkologischen Tagesklinik gegeben werden. Diese Therapie wird auch bei Krebserkrankungen eingesetzt. Für beide Infusionstage wurde ein Beförderungsschein ausgestellt. Diese Scheine legte ich jeweils vor Antritt der Fahrt in der Geschäftsstelle der AOK vor, um sicher zu gehen, dass alles in Ordnung geht und ich keine weiteren Stempel und Unterschriften benötige. Es gab beide Male keine Beanstandungen.

Somit habe ich mich, ich bin 70 Jahre alt, darauf verlassen dass nach Auskunft der Sachbearbeiter in der Filiale der AOK in Niesky alles seine Richtigkeit hat.
Meine Ärztin ist für mich eine Vertrauensperson. Ich gehe davon aus, dass sie weiß, in welchen Fällen Beförderungsscheine ausgestellt werden.

Nach unseren Informationen kann ein behandelnder Arzt Beförderungsscheine ausstellen, wenn die Notwendigkeit aus zwingenden medizinischen Gründen gegeben ist (§60 (2)/4.SGB_V )

Dass die Behandlung in der Tagesklinik als ambulant abgerechnet wird und das ein Grund für die Ablehnung sein soll, kann ich nicht verstehen und erschüttert mein Vertrauen.
Mir wäre es nie eingefallen auf eigene Kosten mit einem Taxi nach Dresden zu fahren. Solche Kosten kann ich mir nicht leisten.

Da der Fehler nachweislich nicht bei mir liegt, bitte ich Sie um eine positive Entscheidung bezüglich der Erstattung der Fahrtkosten.

Vielen Dank für Ihre Bemühungen

Mit freundlichen Grüßen"...


Nach ca. einer Woche erhielten wir folgende Antwort:

(Kopie in Auszügen)

(...)"Sie haben die Kostenübernahme für Fahrten zur ambulanten Behandlung vom // bis // im KH XY beantragt.
Ihrem Antrag können wir nicht entsprechen. Lassen Sie uns die Gründe erläutern.

Nur noch in ganz besonderen Ausnahmefällen ist eine Übernahme der Fahrtkosten durch die gesetzliche Krankenversicherung möglich. Diese sind bundesweit für alle gesetzlichen Krankenkassen verbindlich geregelt.

Die AOK Plus muss sich an die gesetzlichen Vorschriften halten und somit eine Gleichbehandlung ihrer Versicherten sicherstellen bzw. darf die ihr anvertrauten Beitragsgelder nur im Sinne des Gesetzes ausgeben.

Der Gesetzgeber hat solche Fahrten in die Eigenverantwortung der Versicherten gestellt. Dies gilt unabhängig davon, dass die Fahrten zur ambulanten Behandlung notwendig sind und welches Beförderungsmittel erforderlich ist.

Die AOK plus darf die Fahrtkosten nur dann übernehmen, wenn der Versicherte mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, welches eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist und diese Behandlung den Versicherten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist." (...)

Die AOK gibt Mutti die Gelegenheit sich zu äußern:
1.) Ich ziehe meinen Widerspruch zurück
2.) Ich halte an meinem Widerspruch fest

Wir wollen natürlich an dem Widerspruch festhalten, da wir geklärt haben wollen, wie es möglich ist, dass ein Sachbearbeiter in einer Geschäftsstelle eine Zusage gibt, die später abgelehnt wird. Außerdem sind wir der Meinung, dass es medizinisch sehr wohl notwendig war, mit dem Taxi zu fahren (Beförderungsschein der Ärztin liegt vor), denn nach dieser Infusion ist unsere Mutti nicht mehr in der Lage, sich stundenlang mit öffentlichen Verkehrsmitteln fort zu bewegen, mit Umsteigen und 30 Minuten-Fußweg nach Hause.
Können Sie uns helfen? Gibt es rechtlich noch Möglichkeiten das Geld doch noch erstattet zu bekommen?
Vielen Dank!

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Sehr geehrte Ratsuchende,

bitte beachten Sie vorab, dass meine nachstehenden Ausführungen nur eine erste rechtliche Einschätzung auf der Grundlage Ihrer Angaben darstellen können. Der Umfang meiner Beratung ist dabei durch die zwingenden gesetzlichen Vorgaben des § 4 RVG begrenzt.

Der Anspruch auf Erstattung der Fahrtkosten ergibt sich aus § 60 SGB V.

Die Krankenkasse übernimmt nach den Absätzen 2 und 3 die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind.

Ihr Fall ist im Satz 3 dieser Vorschrift geregelt.

3Die Krankenkasse übernimmt Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 festgelegt hat.

Es muss also eine vorherige Genehmigung vorgelegen haben.

Die Übernahme der Fahrkosten setzt grundsätzlich einen Antrag voraus vor der Genehmigung voraus.

Der Antrag kann formlos gestellt werden (Rolfs/ Giesen/ Kreikebohm/ Udsching, SGB V, § 60 Rn.43).

In dem Ihre Mutter vor den Fahrten immer erst in der AOK Geschäftsstelle war, kann hierin ein solcher Antrag gesehen werden.

Fahrtkosten dürfen nur übernommen werden, wenn sie aus „zwingenden medizinischen Gründen notwendig" sind. Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) hat dies hervorgehoben.

Wenn ich Ihre Schilderungen zu Grunde lege, lagen solche zwingenden medizinischen Gründen vor. Das entscheidet auch der behandelnde Arzt und nicht die Krankenkasse.

Einzig Problematisch sehe ich den Verweis in § 60 auf die Krankentransportrichtlinie, auf die sich die AOK bezieht.

In der Verodnung steht in § 3: Notwendigkeit der Beförderung
(1) Voraussetzung für die Verordnung von Beförderungsleistungen ist, dass die Fahrt im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse zwingend medizinisch notwendig ist.

§ 7 Absatz 3 der Richtlinie regelt das Verkehrsmittel:

Die Krankenfahrt mit einem Mietwagen oder einem Taxi ist nur dann zu verordnen, wenn der Versicherte aus zwingenden medizinischen Gründen öffentliche Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug nicht benutzen kann.

Die AOK bezieht sich auf § 8 der Verordnung.

"wenn der Versicherte mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, welches eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist und diese Behandlung den Versicherten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist." (...)"

Hierüber kann man sich nun trefflich streiten, was ein Behandlungschema mit hoher Frequenz ist.

Das kann man auch schon bei einer 2 maligen Anwendung annehmen.

Ich würde Ihnen empfehlen, den Widerspruch aufrecht zu erhalten, da das Widerspruchsverfahren bei den Krankenkassen kostenfrei ist.

Eine sozialgerichtliche Klage ist ebenfalls kostenfrei, so dass man den Widerspruch hier prüfen lassen könnte.

Man könnte zusätzlich arumentieren, dass die Kostentragung durch Ihre Mutter ggf. eine unzumutbare Härte darstellt.

Wenn Sie möchten, begründe ich Ihren Widerspruch unter Anrechnung der hier gezahlten Gebühr.

Sollten Sie noch Fragen haben, nutzen Sie bitte die kostenfreie Nachfragefunktion.

Mit freundlichen Grüßen

Grübnau-Rieken M.A.
Rechtsanwalt

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Im Falle einer weiteren, anwaltlichen Mandantierung würde ich mich freuen, wenn Sie mich beauftragen würden.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Grübnau-Rieken LL.M.; M.A.
Master of Laws, Magister Artium
Rechtsanwalt

Dozent im Bereich Sozialrecht, Haftungs- und Vertragsrecht

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