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Krankenversicherungspflicht bei aktuell bestehender PKV, dauerhafter Wechsel


02.12.2013 08:36 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Beantwortet von




Guten Tag,

ich (in den Vierzigern), Arbeitnehmer, versuche derzeit, die Rahmenbedingungen einer möglichen - freiwilligen oder unfreiwilligen - Rückkehr in die GKV aus der PKV auszuloten.

Derzeit ist es faktisch so, dass ich einen Teilzeit-AV habe über 4.000 EUR mtl. habe, mit dem ich zum Jahreswechsel unter die (besondere, da schon seit den 90ern privat versichert) Versicherungspflichtgrenze fallen würde. Ich muss jetzt ausloten, ob ich dies zulassen möchte.


Ich bin bereits hier auf folgende Auskunft gestoßen:

http://www.frag-einen-anwalt.de/Wechsel-zurueck-von-PKV-in-GKV-durch-befristete-Teilzeit---f130988.html

Ich habe das zwar teilweise nachvollzogen, kann es aber nicht vollständig auf andere Szenarien übertragen:


SZENARIO 1:

Was passiert, wenn zum 1.1.14 der Monatswert der Versicherungspflichtgrenze (durch Anstieg derselben ohne Gehaltsveränderung) unterschritten wird,

und

beispielsweise zum 1. April 2014 der Arbeitgeber gewechselt wird,und die monatliche Vergütung wieder über den Monatswert der Versicherungspflichtgrenze ansteigt?


Wäre es dann nicht so, dass

1. der AN zum 1.1.14 versicherungspflichtig wird

2. der AN im ganzen Jahr 2014 versicherungspflichtig bleibt, da die Versicherungspflicht erst mit Ablauf des Kalenderjahres entfällt

3. der AN zum 1.1.2015 sich freiwillig weiter in der GKV versichern kann, weil er mindestens 12 Monate pflichtversichert war.


Dem steht aber entgegen, dass überall steht, dass man für eine Rückkehr in die GKV für mindestens ein Jahr die Einkommensgrenzen unterschreiten muss. Das kann ich aber aus dem Gesetz nicht herleiten. Wenn dies so ist, woraus ergibt es sich dann?


SZENARIO 2:

wie #1, aber beispielsweise zum 1.4.14 erfolgt kein Arbeitgeberwechsel, sondern eine Änderung des Arbeitsvertrages beim ursprünglichen Arbeitgeber unter Erhöhung des monatlichen Entgelds, so dass es x12 wieder über JAEG liegt.

Gibt es hier Risiken, dass die Krankenkasse ggf. Missbrauch unterstellen könnte?

Wobei es im konkreten Fall ja so ist, dass der AV, mit dem jetzt die JAEG unterschritten werden würde, bereits seit einigen Monaten läuft (und damals über der JAEG lag, deren Erhöhung ja noch gar nicht bekannt war).


SZENARIO 3:

andere Zeitachse:

- Eintritt der Versicherungspflicht zum 1.1.14 wird durch Anhebung der Vergütung zum 01.01. zunächst vermieden.
- beispielsweise zum 1.4.14 wird die monatliche Vergütung reduziert (mit oder ohne Reduzierung der Stundenzahl)

Ab wann tritt dann Versicherungspflicht ein?

Spielt es eine Rolle, ob in 2014 die JAEG trotz der Reduzierung in Summe noch überschritten wird, oder kommt es nur darauf an, dass ab dem 1.4.14 hochgerechnet auf ein Jahr die JAEG unterschritten wird?

Gibt es hier Risiken, dass Mißbrauch unterstellt werden könnte?


Bitte geben Sie bei Ihrer Antwort die Quellen an, auf die Sie sich beziehen.

Vielen dank.


02.12.2013 | 10:48

Antwort

von


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Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Anfrage.

Unter Beachtung Ihrer Sachverhaltsschilderung und Ihres Einsatzes beantworte ich die Frage gerne wie folgt:

Zunächst schildere ich Ihnen die drei Fälle, in denen eine Prüfung immer (!) stattfindet. Damit ist meines Erachtens eine bessere Orientierung gegeben. Danach übertrage ich diese Grundsätze auf Ihre Szenarien.

Prüfungsgründe und -Zeitpunkte sind:
1. Beginn einer neuen Beschäftigung
2. Zum Jahreswechsel
3. Bei Änderung der Arbeitsentgelts

Szenario 1
Wenn Sie mit Aufnahme der neuen Tätigkeit über der JAEG liegen, tritt ab dem 01.01.14 Versicherungsfreiheit ein.
Grund: Die Prüfung, ob Sie versicherungsfrei oder –pflichtig sind, findet bei Beginn des neunen Beschäftigungsverhältnisses statt. Die Prüfung nicht erst mit Beginn des Kalenderjahres durchgeführt. Als bisher krankenversicherungspflichtiger Arbeitnehmer, der eine Beschäftigung bei einem anderen Arbeitgeber mit einem Arbeitsentgelt oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze aufnimmt, sind Sie ab Beginn dieser Beschäftigung krankenversicherungsfrei.

Die zuletzt zum Szenario 1 gestellten Fragen erübrigen sich daher.

Szenario 2
Die Versicherungspflicht endet nicht zum Zeitpunkt der Entgelterhöhung am 01.04.2014.
Das Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze wird zum Zeitpunkt der Erhöhung überprüft (erhöhtes Entgelt mal zwölf). Bei Überschreiten werden Sie mit Ablauf des Kalenderjahres versicherungsfrei, wenn das Arbeitsentgelt auch 2015 die dann geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt.

Sie haben allerdings die Möglichkeit, sich freiwillig weiter zu versichern (§ 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Ein Missbrauch ist nicht zu erkennen. Die Gründe haben Sie selbst genannt.

Szenario 3
Die Versicherungspflicht tritt am 01.04.2013 ein. Eine erneute Prüfung findet bei Jahreswechsel statt. Sollten Sie hier wieder über der JAEG liegen, werden Sie automatisch versicherungsfrei. Sie haben die Voraussetzungen der freiwilligen Versicherung jedoch nicht erfüllt, da Sie nicht mindestens zwölf Monate versicherungspflichtig waren.


Ich hoffe, ich konnte Ihnen mit diesen Ausführungen eine erste Orientierung bieten. Bitte nutzen Sie bei Verständnisfragen die Nachfrageoption.

Mit freundlichen Grüßen,

André Meyer
-Rechtsanwalt-


Rechtsanwalt André Meyer

Nachfrage vom Fragesteller 02.12.2013 | 11:27

Sehr geehrter Herr Meyer,

vielen Dank für Ihre Antwort.

Ich habe parallel auch bei einer Krankenkasse nachgefragt. Dort bekam ich das Stichwort "Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung". Dies habe ich einmal im Internet recherchiert.

Daher die Nachfrage:

Haben Sie bei Ihrer Antwort auch die neue Rechtslage seit dem 01.08.2013 berücksichtigt?


In §188 (4) SGB V heißt es jetzt:

(4) Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt sich die Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung als freiwillige Mitgliedschaft fort, es sei denn, das Mitglied erklärt innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt.


In §9 heißt es unverändert:

(1) Der Versicherung können beitreten

1. Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens vierundzwanzig Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate versichert waren; Zeiten der Mitgliedschaft nach § 189 und Zeiten, in denen eine Versicherung allein deshalb bestanden hat, weil Arbeitslosengeld II zu Unrecht bezogen wurde, werden nicht berücksichtigt, ...


Die Lesart der Mitarbeiterin der Krankenkasse ist wie folgt:

FRÜHER ENDETE die Mitgliedschaft automatisch mit dem Ende der Versicherungspflicht. Um freiwillig versichert zu werden, musste man AKTIV BEITRETEN. Dafür galt (und gilt) §9.

JETZT wird die Mitgliedschaft automatisch nach §188 (4) als freiwillige Versicherung FORTGESETZT. Möchte man dies nicht, muss man AKTIV AUSTRETEN.

Da es sich um eine automatische Forsetzung und nicht um einen Beitritt handelt, sind die Voraussetzungen lt. §9 nicht relevant, d.h. für die FORTSETZUNG der Versicherung als freiwillige Versicherung ist es NICHT NOTWENDIG, zuvor 12 Monate in der Pflichtversicherung gewesen zu sein. §9 gilt nur für den BEITRITT, nicht für die FORTSETZUNG nach §188.


Bitte prüfen Sie dies noch einmal - vielleicht fehlt mir ja noch ein Baustein, oder die Mitarbeiterin der Krankenkasse liegt nicht ganz richtig.


Vielen Dank

Mit freundlichen Grüßen

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 02.12.2013 | 12:05

Sehr geehrter Fragesteller,

in der Tat ist die neue Regelung für Ihr Vorhaben, der GKV dauerhaft beizutreten, als günstig anzusehen. Unter der neuen Rechtslage wird das Vorliegen der Vorversicherungszeit nämlich nur noch in Ausnahmefällen geprüft. Diese Ausnahmefälle liegen bei Ihnen nicht vor.

Auf diesen Standpunkt hat sich offenbar auch die von Ihnen befragte Krankenkasse gestellt. Diese folgt wiederum den Empfehlungen/Einschätzungen des Dachverbandes des gesetzlichen Krankenkassen.

Dies wird mit der neuen Regelung des § 188 Abs. 4 SGB V erklärt. Dort wird die Weiterversicherung nunmehr nicht mehr an die Vorversicherungszeit geknüpft, sondern setzt vielmehr automatisch ein („setzt sich die Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht…fort").

§ 9 SGB V spricht hingegen von dem Beitritt (!) als aktives Tun. So kann vertreten werden, dass damit der Regelungsgehalt des § 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht mehr greift und eben keine Vorversicherungszeit mehr erforderlich ist. Beachten Sie aber, dass dies nicht gerichtlich entschieden ist.

Im Ergebnis ergeben sich daher keine Änderungen zu den Ausführungen oben.

Ich hoffe, Ihre Nachfrage beantwortet zu haben. Sollte Ihnen etwas unklar geblieben sein, können Sie mich auch unter der genannten Adresse anschreiben.

Mit freundlichen Grüßen,

A. Meyer

ANTWORT VON

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