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Krankentagegeld - Kann die Versicherung die Leistungspflicht verweigern?


| 27.12.2009 12:46 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Sven Kienhöfer



Sehr geehrte Damen und Herren,

ich bin selbstständig und habe seit April 2009 eine Krankentagegeld-Versicherung bei der Continentale-Gesellschaft abgeschlossen.

In den Jahren 2005,2006,2007 habe ich jeweils einen Gewinn vor Steuern von ca. 75.000,-€ erzielt. (Steuerbescheide liegen vor).

Seit Mai 2008 werden unterschiedliche(der Höhe nach) Brutto-Monatsumsätze erzielt. Bei der Berechnung des Krankentagegeld( Jahresbruttoumsatz x 75% / 360=versicherbarer Tagessatz) habe ich im März 2009 den Mittelwert zwischen dem jeweils höchsten bzw. niedrigsten Brutto-Monatsumsatz seit Mai 2008 zugrunde gelegt.Dazugerechnet wurde eine monatliche Netto-Zusatzeinnahme, deren Höhe ich aber nicht nachweisen kann.

Nun bin ich seit 16.12.09 arbeitsunfähig erkrankt,werde Anfang Januar2010 in kurzer stationärer Behandlung sein und bis ca. Anfang/Mitte Februar 2010 weiterhin arbeitsunfähig krank sein. Die Leistungspflicht der Versicherung beginnt am 13.01.2010. Ich habe nun in den Versicherungsbedingungen nachgelesen und denke herausgelesen zu haben ,dass nun das Nettoeinkommen der letzten 12 Monate vor Arbeitsunfähigkeitsbeginn( 16.12.2009 ) berechnet wird und festgestellt,dass dieses gesunken ist.

Gemäß den Versicherungsbedingungen MB/KT 94 ist u.a.der VN verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzuteilen.

Weiter heißt es: Wenn das Nettoeinkommen unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, kann der Versicherer ( unabhängig davon, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht) das Krankentagegeld zum Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis herabsetzen.Dies gilt nicht für bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung.


Was bedeuten die vorgenannten Versicherungsbedingungen in meinem konkreten Fall?

Ist das vermind.Einkommen sofort der Versicherung mitzuteilen oder reicht es, wenn die erfordl.Nachweise nun von der Versicherung angefordert werden und das vermind.Einkommen dann ersichtlich ist?

Hätte ich das vermind.Einkommen eher mitteilen müssen,ab wann?(ist als selbstständiger schwierig,da der Umsatz monatlich wechselt)

Kann die Versicherung die Leistungspflicht verweigern oder zahlt sie ab 13.01.2010 das derzeit vereinbarte Tagegeld oder das neu berechnete, aufgrund des vermind.Einkommens?

Ihr Ratsuchender
Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich aufgrund Ihrer Angaben gerne wie folgt beantworten möchte:

Das wichtigste dürfte für Sie sein, dass die Verletzung der Anzeigeobliegenheit gem. § 4 RB/KT 94 hier keine Sanktion begründet, sondern die Verletzung der Anzeigeobliegenheit bedingt inj ihrem Fall lediglich eine Herabsetzung des Krankentagegeldes für die Zukunft. Keinesfalls darf die Versicherung hier die Leistung verweigern.

Im Regelfall dürfte im Rahmen der Überprüfung der Leistungspflicht durch ihre Versicherung das niedrigere Einkommen im Jahr 2009 festgestellt werden.
Diese Überprüfung der Leitungspflicht findet mit Sicherheit statt, da für die Berechnung des maßgebenden Nettoeinkommens der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit genommen wird.

Der Versicherungsnehmer ist zwar verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzuteilen.
Dies gestaltet sich aber bei Selbstständigen aber grundsätzlich schwieriger. So folgert das OLG Köln (ähnlich wie Sie), dass bei selbstständig Tätigen saisonale Einkommensschwankungen nicht selten sind, vielleicht sogar die Regel darstellen.

Es langt also in ihrem Fall vollkommen aus, wenn Sie ihr niedrigeres Einkommen im Jahr 2009 nach Aufforderung durch die Versicherung mitteilen.

Als Rechtsfolge wird dann folgendes passieren:

„Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen
der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrage
zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er ohne
Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder
nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen.“

Entscheidendes Kriterium ist also die Kenntnis der Versicherung. Stellt die Versicherung also jetzt Mitte Januar ihr geringeres Einkommen fest, darf die Versicherung den Auszahlungsbetrag erst zum Beginn des zweiten Monats herabsetzen. Der Auszahlungsbetrag zum 13.01.2010 bemisst sich dann noch nach dem höheren zugrundegelegten Einkommen.


Ich hoffe, diese Ausführungen haben Ihnen bei Ihrem rechtlichen Problem weitergeholfen. Für eine weitere Beratung stehe ich Ihnen selbstverständlich zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Sven Kienhöfer
Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 27.12.2009 | 15:31

Sehr geehrter Herr Kienhöfer,

vielen Dank für Ihre Ausführung.

Wie bereits ausgeführt, habe ich ein zusätzliches monatliches Nettozweiteinkommen als Trainer,welches in die anfängliche Berechnung des Tagegeldes bei Antragstellung meinerseits mit berücksichtigt wurde.

Dieses Einkommen werde ich nun mit angeben müssen, kann aber die Höhe nicht beweisen.D.h.der Verein wird mir lediglich bestätigen,als Trainer zu arbeiten wohl nicht die dafür ("schwarz") erhaltene Entschädigung.

Wird die Versicherung dieses Einkommen trotzdem anerkennen?


Ihr Ratsuchender

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 27.12.2009 | 15:49

Sehr geehrter Fragesteller,

die Versicherung wird Ihr Einkommen als Trainer nicht anerkennen. Da Sie wahrscheinlich lediglich eine Bescheinigung über eine unentgeltliche Tätigkeitkeit als Trainer erhalten, kann Ihre Krankenkasse auch kein weiteres Einkommen in Ihre Berechnung einfließen lassen.
Als Grundlage für eine die Berechnung ihrer Versicherung zählen nur nachweisbare und nachvollziehbare Einkünfte.

Mit freundlichen Grüßen

Sven Kienhöfer
Rechtsanwalt

Bewertung des Fragestellers 29.12.2009 | 11:40


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