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Krankentagegeld / Gutachten


| 26.09.2010 10:49 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Gabriele Koch


| in unter 2 Stunden

Als Selbständiger bin ich privat krankenversichert und habe auch eine Krankentagegeldversicherung nach den Musterbedingungen der PKV.
Ich bin chronisch erkrankt (Polyarthrose) und wurde von meiner
Versicherung in den letzten Jahren oftmals zu einem Gutacher
geschickt.
Nach einer im Juni d.J. erfolgten komplizierten Handoperation war ich au erkrankt, meine Versicherung ließ mich am 18.8. begutachten wegen meines Anspruchs auf Zahlung von Krankentagegeld.
Die Begutachtung wurde durch die Arbmed im Auftrag der Versicherung durchgeführt. Zum 7.9. hatte ich mich wieder arbeitsfähig gemeldet.

Die Versicherung stellte mit Schreiben vom 15.9. (Eingang bei mir wegen Urlaub nicht nachvollziehbar) die Zahlungen zum 23.8.ein mit dem Hinweis auf das Ergebnis der Gutachtens.

Das Ergebnis der Begutachtung wurde meinem Hausarzt, der die
AU-Bescheinigungen erstellt, trotz 2-facher (per Fax am 23.8.und 6.9.) Aufforderung nicht mitgeteilt, offensichtlich gibt es etwas zu verbergen.

Ich hatte mich sofort nach der Begutachtung über den Gutacher bei meiner Versicherung und der Arbmed beschwert . Die Beschwerde bezog sich auf die Art und Weise des Gutachters (Begutachtung fand ausschließlich im Stehen statt, Abblocken aller Argumente von mir zu meiner AU; kann den Beschwerdebrief gerne übersenden).
Ich hatte am Ende der Begutachtung meine wichtigsten Argumente handschriftlich auf dem dafür vorgesehenen Platz „haben Sie Bemerkungen …" festgehalten.

Ich vermute nun, dass die V Gründe hat, das Gutachten zurückzuhalten, da der Gutachter dermaßen offensichtlich für seinen Auftraggeber
argumentiert hat.

Hier meine Fragen:

Habe ich bzw. mein Arzt Rechtsanspruch auf Einsichtnahme des Gutachtens?

Ab welchem Zeitpunkt kann die Versicherung die Leistung überhaupt einstellen, Tag des Gutachtens, Tag der Fertigstellung desselben,
Tag der Mitteilung des Ergebnisses durch die V an den VN, oder?

Macht ein (Gegen-)Gutachten durch einen Amtsarzt einen Sinn, lassen sich die Kosten hierfür grob schätzen?

Es wird in den Zahlscheinen immer auf 100% AU hingewiesen.
Was bedeutet das? Immer wieder hört man von Arbeitsfähigkeit bis zu
10 % in den einzelnen Tätigkeiten der Tätigkeitsbeschreibung, die den Leistungsanspruch nicht gefährden würden.
Streng genommen muss ich für die Versicherung Schreibtischarbeit erledigen, Formulare, Telefonate etc., das scheint dann wohl eine andere
Ebene zu sein.

Trifft nicht Ihr Problem? Wir haben 61 weitere Antworten zum Thema:
26.09.2010 | 11:46

Antwort

von

Rechtsanwältin Gabriele Koch
106 Bewertungen
Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich anhand des geschilderten Sachverhalts wie folgt beantworte:

Selbstverständlich haben Sie einen Anspruch auf Einsichtnahme in das Gutachten. Der Versicherer ist gemäß § 202 VVG verpflichtet, auf Verlangen des Versicherungsnehmers einem von ihm benannten Arzt oder Rechtsanwalt Einsicht in das Gutachten zu gewähren. Der Auskunftsanspruch muss von Ihnen selbst geltend gemacht werden, ist jedoch nicht darauf gerichtet, dass Sie dann auch selbst Einsicht erhalten, sondern Sie müssen einen Arzt oder Rechtsanwalt benennen, der dann seinerseits Auskunft und Einsicht verlangen kann. Möglicherweise haben Sie bzw. Ihr Arzt die Einsicht bislang nur deshalb nicht erhalten, weil sich der Versicherer auf diese Verfahrensvorschriften beruft und das Ganze ist evtl. kein Problem mehr, wenn Sie diese einhalten. Sollte der Versicherer allerdings auch bei Beachtung des erforderlichen Procederes die Einsichtnahme zu Unrecht verweigern, könnte dieser Anspruch selbstverständlich auch gerichtlich geltend gemacht werden.

Nach Erhalt des Gutachtens sollten Sie zusammen mit Ihrem Arzt zunächst prüfen, zu welchem Ergebnis der Gutachter kommt, und wie er dieses begründet. Eventuell liegen ja Fehler vor, die zu berichtigen wären und auch zu berichtigen sind, wenn man entsprechend argumentiert oder eventuell weitere Befunde vorlegt. Dies sollten Sie mit Ihrem Arzt besprechen.

Gegebenenfalls kommt auch die Vorlage eines Gegengutachtens in Betracht. Welche Kosten dadurch entstehen, kann ich leider beim besten Willen nicht abschätzen, da dies von einer Vielzahl von Umständen abhängt. Eventuell kann Ihnen Ihr Arzt hierzu nähere Angaben machen.

Die Versicherung wird die Leistungen zu dem Tag einstellen, zu dem laut Gutachten keine Arbeitsunfähigkeit mehr vorliegt, nach Ihren Angaben gehe ich davon aus, dass dies der 23.08.2010 ist. Maßgeblich ist also weder das Datum, an dem das Gutachten erstellt wurde, noch das Datum, an dem die Versicherung hiervon Kenntnis erhielt, sondern der Inhalt des Gutachtens. Nur wenn bereits Leistungen für einen Zeitraum erbracht wurden, für den laut Ansicht des Gutachters gar keine Arbeitsunfähigkeit mehr vorlag, kommt, würde es sich auswirken, wann der Versicherer von dem Inhalt des Gutachtens Kenntnis erhielt, weil er dann unverzüglich nach Kenntnis sämtliche Leistungen einstellen würde.

Arbeitsunfähigkeit liegt gemäß § 1 (3) der Bedingungen für die Krankentagegeldversicherung nur dann vor, wenn die versicherte Person ihre bisherige berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie tatsächlich nicht ausgeübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Die Arbeitsunfähigkeit muss also vollständig entfallen sein, es reicht nicht aus, wenn der Versicherte in der Arbeitsunfähigkeit eingeschränkt ist. Die Anforderungen sind bei der Krankentagegeldversicherung also sehr streng. Dass Arbeitsfähigkeit bis zu 10 % in den einzelnen Tätigkeiten der Tätigkeitsbeschreibung den Leistungsanspruch nicht gefährdet, gilt nicht für die Krankentagegeldversicherung, evtl. haben Sie das in irgendeinem anderen Zusammenhang gehört.

Die Schreibarbeit, die Sie im Zusammenhang mit den Ansprüchen gegen die Versicherung erledigen müssen, ist unabhängig von ihrer beruflichen Tätigkeit, und daher hier nicht relevant. Im übrigen kann der Versicherer ja auch nicht wissen, ob Sie dies alles tatsächlich selbst erledigen.

Ich hoffe, Ihnen damit einen ersten Überblick gegeben zu haben und verbleibe

mit freundlichen Grüßen
Gabriele Koch
Rechtsanwältin

Bei Bedarf nutzten Sie bitte die kostenfreie Nachfragefunktion.

Bitte beachten Sie, dass diese Antwort nur eine erste Einschätzung ist, die ausschließlich auf den von Ihnen gegebenen Informationen beruht und eine umfassende juristische Beratung nicht ersetzten kann. Jede noch so kleine Änderung des Sachverhalts kann zu einer vollkommen anderen rechtlichen Beurteilung führen.


Bewertung des Fragestellers 2010-09-27 | 19:27


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Rechtsanwältin Gabriele Koch
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