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Krankentagegeld - Berechnungsgrundlage - Einkommensnachweis


08.12.2012 18:35 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Grübnau-Rieken, LL.M., M.A.



Liebes Anwaltsteam,

es geht um meine Krankentagegeldversicherung. Auszug aus den AVB: „eine Krankentagegeldversicherung ist eine Verdienstausfallversicherung. Demnach darf das Krankentagegeld das durchschnittliche Nettoeinkommen eines Versicherten nicht übersteigen … Berechnungsgrundlage laut Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind die letzten 12 Monate vor Beginn einer Arbeitsunfähigkeit …"

Als Selbständige war ich von 2008 bis 2011 AU (Schlafstörung und Depressionen). Meine PKV hat mir während dieser Zeit Krankentagegeld gezahlt. Auf Druck seitens der PKV – ich sei berufsunfähig – habe ich Anfang 2011 einer Wiedereingliederung zugestimmt.

Die vergangenen 16 Monate habe ich von privaten Ersparnissen / Auszahlung einer zuteilungsreifen LV (25T€) gelebt. Ich war durchgängig in ärztlicher Behandlung und habe keinen nennenswerten Umsatz erzielt. Jetzt bin ich aufgrund der gleichen Diagnose wieder AU. Die PKV fordert nun einen erneuten Einkommensnachweis der letzten 12 Monate als Berechnungsgrundlage des Krankentagegeldes.

Meine PKV-Beiträge wurden immer gezahlt. Gibt es eine Leistungspflicht – auch ohne Einkommensnachweis? Wenn ja, mit welcher Argumentation? Gilt evtl. das Einkommen zu Beginn der AU, also 2008?

Kann meine LV als „Einkommen" *) zur Berechnungsgrundlage herangezogen werden?

Für Bekannte hatte ich Tätigkeiten auf freundschaftlicher Basis ohne Rechnung verrichtet. Darf ich rückwirkend Rechnungen dafür schreiben (Leistung vor AU, aktuelles Datum)? Muss als Einkommensnachweis tatsächlich 12 Monate Nettoeinkommen vorhanden sein, oder reichen z.B. 3 Monate. Gibt es hierzu etwas zu bedenken?


Vielen lieben Dank im Voraus für die Bearbeitung meiner Fragen!



Das habe ich in anderem Zusammenhang im Netz gelesen:

*) Einkommen und Vermögen grenzen sich grundsätzlich dadurch voneinander ab, dass Einkommen alles das ist, was jemand in der Bedarfszeit wertmäßig dazu erhält, und Vermögen das, was er in der Bedarfszeit bereits hat (vgl. auch Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 18.02.1999 - BVerwG 5 C 35.97). -> das habe ich in anderem Zusammenhang im Internet gelesen



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Sehr geehrteRatsuchende,

besten Dank für die Anfrage, die ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhaltes gerne wie folgt beantworten möchte.

Ihr abschließendes Zitat nützt Ihnen hier im Zusammenhang nichts, da es sich um ein höchstrichterliches Urteil zum alten BSHG (Sozialhilfe) handelt.

Die Lösung Ihres Problems ergibt sich aus § 6 MB KK.

§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen

(1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers.

Diese Vorschrift wird ergänzt durch § 14 VVG.
§ 14
Fälligkeit der Geldleistung

(1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen.

Daher sind Sie verpflichtet, die entsprechenden Nachweise zu erbringen.

Nun zum Einkommen:

Die Höhe der Versicherungsleistung ergibt sich aus § 4 und hier Absatz 2 und Absatz 4

(2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

(4) Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrage zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.

Der Versicherer muss hiernach also den alten Satz bezahlen da bereits eine eingetretene AU besteht.

§ 4 Abs. 2 Satz 2 ordnet zudem eine Durchschnittsbetrachtung an, so dass es der Leistungspflicht nicht entgegensteht, wenn im Fall der Arbeitsfähigkeit in der konkreten Zeit kein oder nur ein geringeres Nettoeinkommen erzielt worden wäre.

Weiterhin sagt der Bundesgerichtshof, dass man auf das Einkommen bei Eintritt der AU abzustellen hat (BGH NVersZ 2001, 457, 458). Wenn es die gleiche Erkrankung ist, dann sollten Sie argumentieren, dass die AU auf diese Krankheit und damit auf deren erstmaligen Entritt und das damals geltende Gehalt abzustellen ist.

Ich hoffe, Ihnen einen ersten Überblick über die Rechtslage gegeben haben zu können.

Bitte bedenken Sie, dass meine Einschätzung ausschließlich auf Ihren Angaben beruht.

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