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Krankenkasse (AOK) lehnt taxikosten ab.


| 18.12.2016 06:33 |
Preis: 50,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Grübnau-Rieken, LL.M., M.A.


Zusammenfassung: Anspruch auf Kostenerstattung gegen Krankenkasse für Krankentransport


Hallo,
Ich bin 27 und in Arbeit. Seit Ende 2014 bin ich krankgeschrieben wegen starken Schmerzen im Rücken sowie den Knien.
Anfang 2015 wurde ich an einen Orthopäden überwiesen. Dieser hat natürlich MRT sowie ct und Röntgen Aufnahmen gemacht. Dies hat sich alles sehr lange herausgezögert... in der Zwischenzeit war ich in der nächsten Klinik um mir eine weitere Meinung einzuholen.
Dieser Prof. Sagte mir das ich zu jung sei um diese wohl angebrachte Operation durchzuführen.
Nach geschätzt einem Jahr habe ich Antwort von einer Klinik in Bad Berka bekommen wo mein Orthopäde mich vorstellig gemacht hat.
Die Klinik hat mich direkt zur stationären Aufnahme eingeladen mit Indikation zur OP.
Auf die schnelle habe ich natürlich die AOK angerufen und nachgefragt wie das mit Taxikosten aussieht, die Antwort : keine Genehmigung nötig solange stationäre Aufnahme. Als ich gesagt habe das die Klinik immerhin 330km entfernt ist wiederholte sich die Dame nochmals... eine Tag später rief ich nochmals an. Andere Dame selbe Aussage. Also rief ich ein Taxi - da mir mein Arzt einen Schein ausgestellt hat. Begründete medizinische Notwendigkeit da ca. 10 std mit Bahn und viel Lauferei nicht möglich sind.
Als ich vor Ort war wurden nochmals MRT und CT sowie Röntgen Bilder angefertigt und meine OP wenige Stunden vorher abgeblasen. Inoperabel. Nach einem weiteren Tag stellte mir die Klinik einen Taxi Schein aus und rief mir ein Taxi welches mich nach Hause brachte.

Nun, nach wenigen Wochen bekam ich dann die erfreuliche Post von der AOK das beide Fahrten abgelehnt wurden da die Voruntersuchung auch hier in der Umgebung gemacht werden können. Zudem sei eine Fahrt nur zur nächsten Spezialklinik möglich.

Nun sitze ich auf ca. 1200€ taxikosten.

Die AOK sagte mir auf Nachfrage das die taxiunternehmer bei Fahrten ab 150km so oder so verpflichtet sind eine Genehmigung der Krankenkasse einzuholen... welches nicht geschehen ist.

Bevor ich nun reagiere möchte ich mich ein wenig versichern das ich richtig handele. Immerhin muss ich derzeit mit ca. 800€ Arbeitslosengeld (Übergangsgeld da ausgesteuert) leben und bekomme nur noch 3 Monate dieses Geld. Danach muss ich dann entweder wieder arbeiten oder aufs Amt.
Auf der Seite der AOK finde ich keine Info diesbezüglich, nur die Aussage wegen stationärer Behandlung. Jedoch keine Kilometer oder "nächstgelegene" Klinik. Die AOK sagte auch das es eine Wunschklinik gewesen sei, welches absolut falsch ist. Für mich war es die letzte Chance!

Will sich die AOK einfach nur drücken oder liege ich hier wirklich falsch?
-Taxischein besteht für beide Fahrten-

Ich freue mich über Ihre Antwort
Kevin W.

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Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Ich gehe davon aus, dass Sie zu der Klinik gefahren sind, zu der der Orthopäde Ihnen eine Überweisung ausgestellt hat.

Die Kostenerstattung ergibt sich abzüglich des Eigenanteils nach § 61 SGB V aus § 60 SGB V.

Dort steht:"Die Krankenkasse übernimmt nach den Absätzen 2 und 3 die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. "

Als Fahrtkosten werden nach Absatz 3 der Vorschrift Taxikosten übernommen.

Grundsätzlich werden nur die Fahrkosten vom Aufenthaltsort (vgl. BSG 11.8.1983 BSGE 55, 241) zur nächsterreichbaren Behandlungsmöglichkeit und zurück übernommen. Eine andere Fahrstrecke kommt nur in Betracht, wenn dafür ein zwingender medizinischer Grund vorliegt.

Die Auswahl des Beförderungsmittels hat nach der zwingenden medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu erfolgen. Maßgebend sind der aktuelle Gesundheitszustand des Versicherten und seine Gehfähigkeit. Die Krankenfahrt mit einem Mietwagen oder einem Taxi darf nur verordnet werden, wenn der Versicherte aus zwingenden medizinischen Gründen gehindert ist, öffentliche Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug zu benutzen.

Ihr Arzt hat die medizinische Notwendigkeit bescheinigt.

Für die Kostenerstattung gibt es eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Diese sieht aber keine Summenbegrenzung, wie es Ihnen die AOK mitgeteilt hat, vor.

Nach § 7 der Richtlinie kann eine Taxifahrt zu einer stationären Behandlung verordnet werden, für die dann auch die Kosten übernommen werden abzüglich eben des Selbstbehaltes von 10 €.


Sollten Sie Hilfe gegen die AOK benötigen, stehe ich Ihnen gerne beiseite.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 20.12.2016 | 10:40

Vielen Dank für ihre Auskunft!
Ich habe noch eine Frage bezüglich der "nächstgelegenen Klinik".

Ich wurde weder aufgeklärt wo die nächste Spezialklinik ist, noch wurde mir während der langen Wartezeit von der AOK - die ja wusste wo meine Unterlagen hingegangen sind - weitergeholfen bzw. Eine Empfehlung ausgesprochen.
Diesen Punkt sehe ich trotzdem in ihrer Antwort als gefährlichen Punkt gegen mich, da dieser für die Gegenseite gedreht werden kann wie es gerade passt.

Ich war ja in einer Klinik 20km von mir, welche abgelehnt hat. Diese habe ich ja in der Wartezeit selber organisiert um mir zwischenzeitlich eine weitere Meinung einzuholen.
Auf der Internetseite der AOK sowie telefonisch gab es ja keine Kilometerbegrenzung oder die Aussage das nur bis zur nächstgelegenen Klinik gezahlt wird. Dort steht nur das stationäre Aufnahmen ohne vorherige Genehmigung erfolgen dürfen.

Wie würden Sie diesen Fall einschätzen?

Vielen Dank für Ihre Zeit!

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 20.12.2016 | 19:50

Sehr geehrter Ratsuchender,

Ihre Nachfrage beantworte ich gerne wie folgt:

Es ergibt sich keine andere rechtliche Einschätzung. Eher im Gegenteil, wenn die nächstgelegende Klinik mangels Spezialisierung abgelehnt hat, dann kann Ihnen die Wahl einer weiter weg gelegenen Klinik nicht zum Nachteil gereichen, vor allem dann nicht, wenn der Orthopäde das als medizinisch notwenig erachtet.

Im Übrigen hat das, was Krankenkassen auf Ihren Homepages schreiben keine rechtliche Relevanz. Relevant ist einzig und allein das Gesetz.

Bei der ambulanten ärztlichen Behandlung und der stationären Behandlung in Krankenhäusern dürfen die Versicherten aber unter den nächsterreichbaren Ärzten und den beiden nächsterreichbaren, in der ärztlichen Verordnung genannten Krankenhäusern wählen (§ 76 Abs. 2; § 39 Abs. 2 iVm § 73 Abs. 4 S. 3 SGB V).

Da Sie aus zwingenden Gründen diese Klinik gewählt haben, sind auch die Kosten zu übernehmen, so das Bundessozialgericht ( BSG, Urt. v. 8.9.2015 − B 1 KR 27/14 R, Rn. 11).

Ich gehe davon aus, dass Ihr Orthopäde den nächst möglichen Leistungserbringen, der mit Ihrem Problem medizinisch vertraut ist, gewählt hat.

Sollte es mehrere andere und nähere Kliniken geben, die die medizinische Versorgung hätten gewährleisten können (wovon Sie in Ihrer Sachverhaltsschilderung nichts sagen) kann sich die Beurteilung dann leider ändern.

Ich hoffe, Ihre Nachfrage verständlich beantwortet haben zu können.

Mit freundlichen Grüßen

Grübnau-Rieken
Rechtsanwalt

Bewertung des Fragestellers 20.12.2016 | 19:58


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