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Sie sind hier:  www.frag-einen-anwalt.de » Sozialversicherungsrecht » Kostenübernahme Zahnersatz bei

Guten Tag, ich habe in den vergangenen Jahren 7 Hörstürze erlitten. Dadurch ausgelöst wurde ein Tinitus und eine Schwerhörigkeit. In einer Tinitusklinik (empfohlen von meiner Krankenkasse in der ich gesetzlich versichert bin) wurde mir nahe gelegt mein Gebiss und die Zahnstellung bei einem Zahnarzt überprüfen zu lassen, da bei der Häufigkeit der Hörstürze ein Kiefergelenkproblem der Fall ist. Dies tat ich und mein Zahnarzt brachte zur Entlastung des Gebiss eine Kunstoffschiene auf mit der der Biss im Mund erhöht wurde und damit das Gelenk entlastet wurde. Folglich erhielt ich die nächsten 5 Jahre keine Hörstürze mehr und auch der Tintius war deutlich verbessert. Dann bröckelte diese Schiene, was auch normal war nach all den Jahren und mein Zahnarzt riet mir an, nun das Gebiss vollständig zu sanieren. D.h. alle Zähne so aufzubauen, dass das Gebiss zum Kiefergelenk richtig erhöht und angepasst werden kann. Ich holte mir von drei unabhängigen Zahnärzten eine Meinung ein und wurde bereits von meiner Krankenkasse zum Gutachter geschickt und ALLE kamen zu dem gleichen Ergebnis: die Notwendigkeit dieser Maßnahme. Mein behandelnder HNO Arzt sagt, das ich mein Gehör verlieren werde, wenn nun nicht endlich die Anpassung des Gebiss erfolgt. Meine Frage: Ist es richtig, dass die Krankenkasse nur den gesetzlich festgelegten Festzuschuß zahlen muß, wenn es wie bei mir um eine medizinisch notwendige Maßnahme handelt? Kann hier aus medizinischer Sicht ein kompletter Hörverlust in Kauf genommen werden, bevor die Krankenkasse diese Kosten für z.B. Hörgeräte übernimmt. Ich bin auf anraten der Krankenkasse gerne bereit für eine Alternative, nur leider gibt es die nicht. Die Gesamtkosten liegen bei rund 14.000,00 Euro der übernommene Anteil der Krankenkasse bei ca. 4000,00 Euro. Wären die Folgekosten eines Hörverlust nicht deutlich höher?

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Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),

besten Dank für die Anfrage, die ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhaltes im Verhältnis zu Ihrem Einsatz wie folgt beantworten möchte.

Sie haben vollkommen Recht. Nicht nur, dass die Kosten hinterher höher wären, der Verlust an Lebensqualität ist in Geld nicht aufzuwiegen.

In Ihrem Fall stellt sich die Frage, ob die Maßnahme notwendig, in der Fachsprache medizinisch indiziert ist und ob hiefür eine Leistungsanspruch besteht.

1. Medizinische Indikation

Vorliegend, ohne die zahnärztlichen Befunde zu kennen, erfolgt neben dem Zahnaufbau auch eine Korrektur am Kiefergelenk, wenn ich Ihren Ausführungen folge, also auch eine kieferorthoüäische Versorgung.

Die kieferorthopädische Versorgung darf nach § 29 Abs. 1 SGB V nur in medizinisch begründeten Indikationsgruppen erbracht werden, die darüber hinaus voraussetzen, dass eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.

Nach § 28 Abs. 4 SGB V werden die Indikationsgruppen vom G-BA in den Richtlinien nach § 92 I festgelegt. Dies ist in der Anlage 1 zu den KFO-RL geschehen. Die kieferorthopädischen Indikationsgruppen sind nach Befunden gegliedert und in bis zu fünf Behandlungsbedarfsgrade differenziert. Nach Ziff. 2 KFO-RL kommt eine kieferorthopädische Behandlung zu Lasten der GKV nur bei einer Einstufung einer Indikation in eine Indikationsgruppe mit mindestens dem Behandlungsbedarfsgrad 3 in Betracht. Die Einordnung erfolgt wiederum nach der Anlage 2 KFO-RL, nämlich den Kriterien zur Anwendung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen.

Unter welche Indikationsgruppe Sie fallen, kann ich ohne Unterlagen nicht beurteilen.

Aber nach Ihrer Schilderung fallen die eingeholten Gutachten zu Ihren Gunsten aus.

2. Leistungsanspruch

Der Leistungsanspruch auf zahnmedizinische Leistungen ergibt sich aus den §§28, 55 ff. SGB V.

Hierfür werden regelmäßig Festzuschüsse gezahlt.

Die Zuschüsse, die gezahlt werden, werden jährlich durch eine Richtlinie festgesetzt.

Einen Leistungsanspruch gibt es auch für Erwachsene für kieferorthopädische Maßnahmen, bei denen schwere Kieferanomalien vorliegen, die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Maßnahmen erforderlich machen.

Damit sollen vor allem Fälle erfasst werden, die erst nach Vollendung des Körperwachstums abschließend behandelt werden können (BT-Drs 12/3608, 79).

Die Gesetzesbegründung (BT-Drs 12/3608, 79) nennt als Beispiele für schwere Kieferanomalien: (1) angeborene Missbildungen des Gesichts und der Kiefer, (2) skelettale Dysgnathien und (3) verletzungsbedingte Kieferfehlstellungen (s wegen Einzelheiten KassKomm/Höfler SGB V § 28 Rn 20).

Zitat:
"Die Regelung ist abschließend und kann nicht auf andere Fälle übertragen werden.
Es ist daher irrelevant, ob eine Zahnfehlstellung einen ähnlichen Schweregrad aufweist wie eine Kieferanomalie, die kieferchirurgische Maßnahmen erfordert. Ebenso ist unerheblich, ob die kieferorthopädische Maßnahme der Behandlung einer anderen Krankheit (Folgeschäden am Kiefergelenk oder der Kaumuskulatur) dienen soll (BSG 9.12.1997 – 1 RK 11/97 NZS 1998, 525 = SozR 3-2500 § 28 Nr 3). Dies gilt nach dieser Entscheidung auch dann, wenn die kieferorthopädische Maßnahme der Verfolgung eines übergeordneten Behandlungsziels dient."(Zitat nachKnispel in: Rolfs/ Giesen/ Kreikebohm/ Udsching, Kommentar zum SGB V, § 28 Rn. 28).

Nach dieser Rechtsprechung und der Meinung in der rechtswissenschaftlichen Fachliteratur wäre Ihr weitergehender Anspruch ausgeschlossen.

Es wäre aber zu prüfen, ob die Mehrbelastung für Sie unzumutbar oder eine Überlastung darstellen würde.

In diesem Fällen würde die Krankenkasse höhere Zuschüsse bezahlen.

Zurück zur Kernfrage:

Wie erhalten Sie Klarheit?

Beantragen Sie bei der Krankenkasse unter Vorlage aller Dokumente die Übernahme über die gesetzliche Regelleistung mit Verweis auf die drohende Taubheit.

Sollten Sie einen ablehnenden Bescheid erhalten, können Sie ein kostenfreies Widerspruchsverfahren durchführen und ggf. ein gerichtskostenfreies Sozialgerichtsverfahren führen.

Das Problem ist nämlich, dass das Gesetz vom Regelfall ausgeht, ein Gebiss wieder herzustellen, damit es seiner natürlichen Funktion wieder dienen kann.

Die medizinische Forschung hat in den letzten Jahren vor allem im Bereich der Schmerztherapie neue Erkentnisse gebracht, nach denen viele Leiden auf Kiefergelenkfehlstellungen zurückzuführen sind, was der Gesetzgeber aber noch nicht entsprechend durch das Sozialgesetzbuch umgesetzt hat bzw. bei der Gesetzänderung im Zuge des letzten Gesundheitsreförmchens nicht berücksichtigt hat.

Ich hoffe, Ihnen einen ersten Überblick über diese nicht einfache Rechtslage geben zu können.

Sollte noch etwas unklar geblieben sein, so möchte ich Sie auf die kostenfreie Nachfragefunktion hinweisen.

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Im Falle einer weiteren, anwaltlichen Mandantierung würde ich mich freuen, wenn Sie mich beauftragen würden.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Grübnau-Rieken LL.M.; M.A.
Master of Laws, Magister Artium
Rechtsanwalt

Dozent im Bereich Sozialrecht, Haftungs- und Vertragsrecht

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