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Kein Krankengeld von priv. Krankenkasse nach Gutachten trotz Widerspruch


| 09.12.2011 13:30 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Maike Domke



Kurze Erläuterung der Situation: Ich bin seit 12.April 2010 nach einem kompletten körperlichen und psychischen Zusammenbruch krankgeschrieben. Die private Krankenversicherung hat mich alle paar Wochen zu einem anderen Gutachter geschickt, die alle jeweils meine volle Arbeitsunfähigkeit bestätigten.
Anfang Juli 2011 wurde ich zu einem Gutachter X geschickt, der mir ebenfalls volle Arbeitsunfähigkeit attestierte, und zwar für weitere 6 bis 8 Wochen.
Ende August 2011 wurde ich dann zum gleichen Gutachter X geschickt, der mich eigentlich nicht mehr untersuchte, sondern nach kurzer Sichtung seiner letzten Notizen eine 50 prozentige Arbeitsunfähigkeit feststellte. Die Krankenkasse stellte die Zahlung des Krankengeldes daraufhin sofort ein.
Mein behandelnder Arzt hat sofort einen detaillierten, begründeten Widerspruch verfasst, der an die Krankenkasse ging. Hier wurde auch beschrieben, dass eine volle Arbeitsunfähigkeit bis etwa Mitte/Ende November 2011 vorliegen wird.
Anfang September erhielt ich von der Krankenversicherung die Mitteilung, dass über eine weitere Zahlung des Krankengeldes entschieden wird, sobald der Gutachter X Stellung zu dem Widerspruch meines Arztes genommen hat.
Nun erfolgte eine 3 (!) monatige Verzögerung durch die Krankenkasse.
Einmal gingen Unterlagen (email Anhang) auf dem Weg von der Krankenkasse zum beauftragten Institut verloren, welches den Gutachter auswählt. Dann weigerte sich der Gutachter X angeblich, eine Stellungnahme zum Widerspruch meines Arztes abzugeben.
Die Krankenkasse hat sich immer wieder entschuldigt, und mir versichert, dass ich mir keine Gedanken machen müsste. Meine Anfragen nach einem weiteren Gutachten wurden damit abgelehnt, dass es ja nur formale Verzögerungen gäbe, und sich alles aufklären werde, sobald die Stellungnahme vorliegt. Alle Aussagen wurden nur telefonisch getroffen.
Jetzt, Anfang Dezember 2011, kam eine kurze Benachrichtigung der Krankenkasse, dass die Stellungnahme des Gutachters X jetzt vorliegt. Der Gutachter bleibt bei seiner Einschätzung, und daher besteht wegen teilweiser Arbeitsfähigkeit seit August kein Anspruch auf Krankengeld.
Nach telefonischer Rücksprache bei der Krankenversicherung wurde wiederum, diesmal deutlich unfreundlicher, ein weiteres Gutachten abgelehnt, aber diesmal mit der Begründung, dass nach der langen Zeit (!) seit August ein Gutachten nichts mehr bringt, da der damalige Gesundheitszustand von Ende August nicht mehr festgestellt werden kann.
Mein jetziger Zustand:
Wie mit meinem Arzt geplant, sehe ich bei mir jetzt, Anfang Dezember, eine teilweise Arbeitsfähigkeit von 50%, wobei mein Arzt durch den zusätzlichen Ärger der Versicherung schon Bedenken geäußert hat.
Da mangels Krankengeld auch meine Ersparnisse zur Neige gehen, habe ich mit meinem Chef vereinbart, dass ich ab Anfang Dezember zunächst Resturlaub abfeiere.
Letztlich muss ich aus finanziellen Gründen meinen Krankenstand in jedem Fall beenden.
Nun zu meiner Frage:
Wenn mir jetzt eine 50 prozentige Arbeitsunfähigkeit attestiert wird und ich dann zunächst Urlaub nehme, habe ich überhaupt noch eine Chance, gegen die Entscheidung der Versicherung vorzugehen, sich ausschließlich auf das Urteil des Gutachters zu berufen, und wenn ja, wie?
Wären dann noch weitere Atteste oder Gutachten nötig oder möglich, und wer müsste diese in Auftrag geben und bezahlen?

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Sehr geehrter Ratsuchender,
vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich im Rahmen einer Erstberatung wie folgt beantworten möchte:
in Fragen des Krankengeldes kommt es häufig in der Praxis zu Konstellationen wie der Ihren: Der Kranke muss sich gesund schreiben lassen, obwohl er noch krank ist, da die finanziellen Mittel ausgehen.
Wenn der ablehnende Bescheid Anfang Dezember kam, haben Sie selbstverständlich die Möglichkeit gegen diesen vorzugehen. Sie haben einen Monat Zeit, um entsprechende Rechtsmittel zu ergreifen.
Wenn ich Sie richtig verstanden habe, bescheinigt Ihr Arzt Ihnen Arbeitsunfähigkeit, der Gutachter (war es der MDK?) aber nicht. Wichtig wäre es auch, das Gutachten, sprich Ihre Akte einzusehen und mit Ihrem Arzt durchzugehen.
Es gibt in diesem Zusammenhang auch interessantes Urteil, welches den Krankenkassen verbietet, nur nach Aktenlage zu entscheiden.
Sind Krankenkassen der Auffassung, dass Versicherte trotz einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des behandelnden Arztes keinen Anspruch auf Krankengeld haben, so sind sie von Amts wegen zu eigenen medizinischen Ermittlungen verpflichtet. Dazu gehören in der Regel die Befragung der behandelnden Ärzte und eine Untersuchung des Patienten.
„Im vorliegenden Fall war einer Frau, die unter einer Angstkrankheit und depressiven Störungen litt, von ihrer Ärztin Arbeitsunfähigkeit attestiert worden. Die Kasse zahlte zunächst Krankengeld, stellte diese Zahlungen jedoch nach einem halben Jahr ein (die maximale Bezugsdauer für Krankengeld beträgt 78 Wochen), obwohl von mehreren Ärzten die weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit bescheinigt wurde. Die Krankenkasse berief sich bei ihrer Entscheidung auf eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK).

Die Richter verurteilten die Krankenkasse heute zur Weiterzahlung des Krankengeldes, weil sie bzw. der MDK ihrer Pflicht zur sorgfältigen Ermittlung des medizinischen Sachverhalts nicht nachgekommen seien. Zwar habe die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit durch einen Arzt keine bindende Wirkung für die Krankenkasse, ihr komme nur die Bedeutung einer ärztlich-gutachterlichen Stellungnahme zu. Wolle die Kasse jedoch von dieser ärztlichen Stellungnahme abweichen, so müsse der MDK ein medizinisches Gegengutachten vorlegen, das die ärztlichen Befunde bewerte und wissenschaftlich-methodisch untersuche. Gerade bei psychischen Krankheiten sei dabei die Befragung und Untersuchung des Patienten zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit unerlässlich. Der MDK habe aber weder die behandelnden Ärzte noch die Patientin befragt bzw. untersucht und ausschließlich nach (zudem fehlerhaft interpretierter) Aktenlage entschieden. Dieses Vorgehen grenzt nach Ansicht des Gerichts an Willkür.

Darüber hinaus wies das Gericht darauf hin, dass den Versicherten zum Nachweis ihrer Arbeitsunfähigkeit ausschließlich die Atteste ihrer behandelnden Ärzte zur Verfügung stehen. Kommen die Krankenkassen ihrer Pflicht zu einer möglichst schnellen Aufklärung des medizinischen Sachverhalts nicht nach, so wird es für die Versicherten mit dem Zeitablauf immer schwieriger, eine frühere Arbeitsunfähigkeit nachzuweisen. Der dadurch entstehende prozessuale Nachteil für die Versicherten kann nach höchstrichterlicher Rechtsprechung dann durch Beweiserleichterungen ausgeglichen werden. Das heißt: ermittelt die Krankenkasse nicht pflichtgemäß, verringern sich zugunsten des Versicherten die Anforderungen an den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit in der Vergangenheit. Im Einzelfall kann das sogar bis zu einer Umkehr der Beweislast führen: dann muss die Krankenkasse den Beweis führen, dass der Versicherte arbeitsfähig war."
Quelle: Hessisches Landessozialgericht, Az. AZ L 8 KR 228/06
Ich denke, mit diesem Urteil kämen Sie in Ihrem Fall weiter. Es wäre zunächst gar kein Gegengutachten notwendig, sondern die Krankenkasse muss erst einmal BEWEISEN, dass Sie arbeitsfähig waren. Ein Berufen auf das Gutachten reicht nicht aus, sondern ist, wie die Richter schreiben, fast WILLKÜRLICH.
Ich nehme mich gern Ihres Falles an, da ich diese Krankengeld-Verfahren häufig führe. Eine Mandantierung ist in diesen Angelegenheiten problemlos überörtlich möglich.

Die von mir erteilte rechtliche Auskunft basiert ausschließlich auf den von Ihnen zur Verfügung gestellten Sachverhaltsangaben. Bei meiner Antwort handelt es sich lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes, die eine vollumfängliche Begutachtung des Sachverhalts nicht ersetzen

Nachfrage vom Fragesteller 11.12.2011 | 15:46

Vielen Dank für Ihre Antwort.
Der Gutachter war nicht vom MDK. Die Versicherung beauftragte ein unabhägiges Institut, welches wiederum einen Gutachter (selbstständiger Arzt) heraussuchte.
Dieser Arzt führte dann das Gutachten durch.
Erst als dieser Gutachter eine Stellungnahme zum Widerspruch meines behandelnden Arztes erstellte, kam die Ablehnung von der Versicherung, da der Gutachter nicht von seiner usprüglichen Meinung abwich.
Gilt hier dann immer noch die `fast Willkürlichkeit`?


Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 11.12.2011 | 19:01

Sehr geehrter Ratsuchender,

ja, auch dann gilt das oben Gesagte. Es wurde bei Ihnen "nach Aktenlage" entschieden und das geht nicht.
Sie können gegen die Entscheidung vorgehen, sollten dies aber unbedingt innerhalb der Frist tun. Ich befürchte allerdings, so einfach wird es nicht werden.
Wenn Sie weitere Unterstützung brauchen, melden Sie sich bitte.

MFG
Maike Domke
- Rechtsanwältin -

Bewertung des Fragestellers 13.12.2011 | 09:09


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