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Kein Krankengeld bei Auslandsreise - Widerspruch zu § 16 Abs. 4 SGB V


| 28.12.2008 14:33 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Jeremias Mameghani



Sehr geehrtes Anwaltsteam,

ich suche klare Auskünfte und einen konkreten Ratschlag zu folgendem Problem:

Nach fast einem Jahr Arbeitsunfähigkeit wegen einer psychischen Erkrankung wurde vom behandelnden Arzt ein Auslands-Urlaubsantrag bei der Krankenkasse gestellt.

Es folgten mehrere Absagen und Einsprüche. Die Absagen wurden ausschließlich medizinisch begründet, ausdrücklich nicht wirtschaftlich.

Das letzte Schreiben lautet:
„Bei der Prüfung von Arbeitsunfähigkeit und der von Ihnen beantragten Urlaubsreise sind wir an gesetzliche Bestimmungen gebunden. Die Einhaltung dieser Bestimmungen wird regelmäßig durch das Bundesversicherungsamt geprüft. Dies betrifft zwingend alle gesetzlichen Krankenversicherungen.
Ihren Antrag auf eine Auslandsreise während des Krankengeldbezuges haben wir deshalb dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung vorgelegt, der in seinem Gutachten zu der Auffassung gelangt, dass eine Auslandsreise unter Fortführung des Krankengeldbezuges nicht möglich ist.
Auf Ihre schriftliche Beschwerde hin, haben wir die kompletten Fallunterlagen noch einmal geprüft und intern für eine Drittmeinung unserer Ärztin und unseren Psychologen vorgelegt. Auch diese kamen zu der Auffassung, dass eine Auslandsreise unter fortlaufender Krankengeldzahlung rechtlich nicht haltbar ist.
Es bleibt daher bei der Entscheidung der Krankenkasse, bei einer Auslandsreise kein Krankengeld zu zahlen. Es bleibt Ihnen natürlich unbenommen, bei ruhendem Anspruch auf Krankengeld ins Ausland zu fahren.“

§ 16 Abs. 4 SGB V dagegen lautet: „Der Anspruch auf Krankengeld ruht nicht, solange sich Versicherte nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der Krankenkasse im Ausland aufhalten.“

Dazu meine Fragen:

1.Hat die Krankenkasse trotz der klaren gesetzlichen Regelung das Recht, eine Auslandsreise aus angeblich medizinischen Gründen abzulehnen, sie aber bei Verzicht auf das Krankengeld zu dulden? Wenn ja, auf welcher Basis (§, falls möglich)?
2.Gilt der letzte Absatz im Schreiben der Krankenkasse – trotz der vorherigen Einschränkungen – letztlich nicht doch als Zusage bzw. stillschweigende Duldung? Wenn nein, warum nicht (§, falls möglich)?
3.Wenn das Verhalten der Krankenkasse nicht korrekt ist, was genau kann ich dann unternehmen? Ich bitte um einen exakten Rat (z. B. Einspruch mit Textvorschlag), keine allgemeinen oder unverbindlichen Aussagen.

Mit freundlichen Grüßen
Sehr geehrter Ratsuchender,

ich bedanke mich für die eingestellten Fragen, die ich Ihnen aufgrund des geschilderten Sachverhalts gerne wie folgt beantworten möchte:

Es gibt keine gesetzlichen Regelungen welche bestimmen, dass bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen die Zustimmung der Krankenkasse zu erteilen ist. Vielmehr handelt es sich um eine Ermessensentscheidung der Krankenkasse. Diese ist nur dann anfechtbar, wenn die Krankenkasse ihr Ermessen falsch ausgeübt hat oder wenn eine sog. "Ermessensreduzierung auf Null" vorliegt, d.h. derart starke Gründe für die Erteilung der Erlaubnis vorliegen, dass eine Versagung eine Unzumutbare Härte darstellen würde. Ob dies in Ihrem Fall gegeben ist, kann ich anhand der mir zur Verfügung stehenden Informationen leider nicht beurteilen. Die Krankenkasse möchte Ihnen den Auslandsaufenthalt ja nicht versagen. Sie ist lediglich nicht gewillt, hierfür die Leistungen weiter zu gewähren. Eine Zusage bzw. "stillschweigende Duldung" stellt der letzte Satz des Schreibens nicht dar. Hieraus können Sie keine Zusage herleiten.

Sie sollten gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Erfolgreich ist dieser dann, wenn die Krankenkasse ihr Ermessen falsch ausgeübt hat oder - wie bereits dargestellt - eine "Ermessensreduzierung auf Null" vorliegt. Ggf. sollten Sie einen Anwalt mit der Prüfung der Rechtslage sowie der weiteren Abwicklung des Verfahrens beauftragen. Haben Sie bitte Verständnis, dass angesichts Ihres Einsatzes ein Schriftsatz an dieser Stelle nicht formuliert werden kann, zumal zunächst sämtlicher Schriftverkehr eingesehen werden muss.

Ich hoffe, dass ich Ihnen gleichwohl eine erste Orientierung geben konnte. Bitte nutzen Sie ggf. die kostenlose Nachfragefunktion. Sollten Sie darüber hinaus eine Interessenvertretung wünschen, so empfehle ich eine Kontaktaufnahme per Mail.

Mit freundlichen Grüßen

RA Jeremias Mameghani

Rechtsanwälte Vogt
Bolkerstr.69
40213 Düsseldorf
Tel. 0211/133981
Fax. 0211/324021

Nachfrage vom Fragesteller 29.12.2008 | 16:05

Sehr geehrter Herr Mameghani,

leider wurden meine Fragen nur unvollständig bzw. für mich unverständlich beantwortet, daher benötige ich genauere Erklärungen:

1.Grundsätzlich handelt es sich sicherlich um eine Ermessensentscheidung der Krankenkasse. Allerdings gilt für Behörden (damit hoffentlich auch für Gesetzliche Krankenkassen) kein "freies", sondern nur gebundenes Ermessen, das Handeln darf also nicht gegen Gesetze oder Verordnungen verstoßen. § 16 Abs. 4 SGB V legt den Rahmen eindeutig fest. Daher müsste doch wohl die Krankenkasse, wenn sie mir schon die Entscheidung über die Reise überlässt, an das Gesetz gebunden sein. Danach wiederum würde der Anspruch auf Krankengeld nicht ruhen. Was ist an dieser Überlegung falsch?
2.Die Krankenkasse möchte mir den Auslandsaufenthalt zu der in § 16 Abs. 4 SGB V definierten Bedingung durchaus versagen. Sie nutzt ihren Ermessensspielraum aus, indem sie mich nötigt, auf meinen rechtmäßigen Anspruch zu verzichten, wenn ich die schon lange gebuchte Reise antreten will. Die Alternative lautet: weiterer Bezug von Krankengeld, aber Verlust der Reisekosten. Wenn ich aus dem letzten Satz des KK-Schreibens keine Zusage oder stillschweigende Duldung ableiten kann, um was handelt es sich denn dann?
3.Wenn die Krankenkasse rechtmäßig gehandelt und mir eigentlich keine Zustimmung erteilt hat, dazu auch nicht verpflichtet ist, warum soll ich dann Widerspruch einlegen?
4.Wenn die Krankenkasse die Fahrt nicht genehmigt hat, wie kann ich dann fahren? Wäre das nicht unrechtmäßig?

Für Ihre nachträgliche Einschränkung meiner Ausschreibung habe ich übrigens kein Verständnis. Meine ausdrückliche Bedingung war Ihnen doch vor der Annahme bekannt. Wenn ich durch die ausführlich beantwortete Nachfrage zu einem klaren Ergebnis und einer deutlichen Handlungsanweisung komme, kann ich aber auf den Schriftsatz verzichten.

Mit freundlichen Grüßen

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 29.12.2008 | 16:51

Sehr geehrter Ratsuchender,

die Krankenkasse hat leider gleichwohl zunächst ein "freies" Ermessen bei ihrer Entscheidung darüber, ob Sie dem Antrag auf Fortzahlung des Krankengeldes bei einer Auslandsreise stattgibt. Ein Gericht kann insoweit auch nur überprüfen, ob die Ausübung des Ermessens fehlerhaft gewesen ist. Selbstverständlich steht es Ihnen nach wie vor frei, eine Auslandsreise anzutreten. Die Folge wäre jedoch, dass der Anspruch auf Krankengeld dann ruht. Die Krankenkasse hat insoweit auch kein Recht, Ihnen eine Auslandsreise zu untersagen. Sollten Sie die Reise antreten, so wäre dies auch nicht unrechtmäßig.

Leider gehen Sie in Ziff.2 Ihrer Nachfrage fälschlicherweise davon aus, dass Sie einen "rechtmäßigen Anspruch" auf Zustimmung gegen die Krankenkasse haben. Dem ist gerade nicht so. Denn § 16 Abs.4 SGB V bietet gerade keinen Anspruch auf Zustimmung. Bei dem Hinweis des letzten Satzes des Schreibens handelt es sich insoweit um eine Information, unter welchen Voraussetzungen Sie Ihre Auslandsreise gleichwohl antreten können.

Die Empfehlung Widerspruch einzulegen habe ich deswegen ausgesprochen, damit Sie abermals die Möglichkeit haben, ggf. zu Ihren Gunsten sprechende Atteste einzureichen und so eine abermalige Überprüfung der Angelegenheit erreichen zu können. In einem Klageverfahren würde dann ein unabhängiges Sachverständigengutachten eingeholt werden.

Es tut mir leid, dass ich Ihnen keine günstigere Antwort geben kann. Diese entspricht nunmal der gesetzlichen Regelung. Ich hoffe gleichwohl, dass ich Ihnen nunmehr Klarheit in der Angelegenheit verschaffen konnte. Ggf. stehe ich Ihnen auch noch per Mail zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

RA J.Mameghani

Bewertung des Fragestellers 01.01.2009 | 12:47


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"Die erhofften klaren und eindeutigen Aussagen habe ich leider nicht erhalten. Wir haben uns offenbar gegenseitig nicht richtig verstanden. Irritierend war, dass ein Auftrag angenommen wurde, obwohl dem Anwalt schon vorher bewusst war, dass er konkrete Bedingungen nicht erfüllen wollte."
Stellungnahme vom Anwalt:
Der Fragesteller wollte es leider nicht einsehen, dass sein Begehren rechtlich nicht durchsetzbar gewesen ist. Einzelne Formulierungen der Gegenseite hat der Ratsuchende leider falsch verstanden. Der Versuch mehrmaliger Erläuterung blieb erfolglos.