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In den Urlaub trotz Arbeitsunfähigkeit?


27.03.2008 22:58 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Jutta Petry-Berger




Sehr geehrte Rechtsanwältin, sehr geehrter Rechtsanwalt,

kurz der Sachverhalt, wo ich um Ihre Hilfe bitte.

Der Fragesteller ist Freiberufler und seit vielen Jahren freiwilliges Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung.
Parallel dazu besteht eine Auslandskrankenversicherung und ein ADAC Plus Schutzbrief. Alle Behandlungen in Deutschland wurden von der GKV, alle Behandlungen im Ausland durch die Auslandskrankenversicherung getragen.

Im Februar befand ich mich in vollstationärer Behandlung wegen einer inneren Erkrankung. Anfang März wurde ich regulär als geheilt entlassen. Meine Hausärztin schrieb mich zum Zwecke der Erholung von der Krankheit für zwei Wochen arbeitsunfähig.

Da es mir zunehmend besser ging und bei mir zu Hause die Versuchung viel zu groß ist, Akten anzufassen, entschied ich mich während der zweiten Woche der Arbeitsunfähigkeit eine Erholungsreise auf die kanarischen Inseln zu unternehmen.

Hier kam es zu einer vollkommen unerwarteten Komplikation welche wohl auf meine innere Erkrankung zurückzuführen sein wird.

Der weitere Ablauf des "Urlaubs".

- Einlieferung in ein privates Krankenhaus
- Meine von meiner Frau fernmündlich kontaktierte Auslands-
krankenversicherung (AKV) hat dem Krankenhaus sofort ein Fax
gesendet, alle Kosten zu übernehmen.
- Kosten für 6 Tage Notfallbehandlung circa EUR 9.000,--.
Wurden von der AKV direkt überwiesen.
- Rücktransport mit ADAC-Ambulanzjet, seitdem vollstationärer
Aufenthalt in Krankenhaus in Deutschland.

Nun die Fragen:

1. Darf man während einer Arbeitsunfähigkeit (AU) ohne explizite
ärztliche Einwilligung in das EU-Ausland reisen?
2. Sollten ADAC und AKV rausbekommen, daß ich trotz AU verreist
bin, bestünde dann eine grundsätzliche Wahrscheinlichkeit,
daß ich vollständig in Regress genommen werde?
3. Sollte die GKV rausbekommen, daß ich im Ausland war, könnte
dieses zu einer Sperrung meines gesetzlichen Krankentage-
geldes führen?
4. Darf die GKV Informationen betreffend meines Gesundheits-
zustandes an die AKV und den ADAC geben?

Keine der beteiligten Personen hat bisher versucht, an mich ranzutretten.

Trotzdem bitte ich Sie, mir zu helfen, damit ich besser schlafen kann.

Vielen lieben Dank!

Ihr Fragesteller
28.03.2008 | 17:13

Antwort

von

Rechtsanwältin Jutta Petry-Berger
453 Bewertungen
Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre online-Anfrage, zu der ich wie folgt Stellung nehme:

Als Bezieher von Entgelt im Krankheitsfall war es Ihnen grundsätzlich nicht verboten, während Ihrer Arbeitsunfähigkeit eine Reise in ein EU Ausland anzutreten. Ihre Krankenkasse hätte diesem Urlaub jedoch zuvor zustimmen müssen. Neben dieser Zustimmung darf der Versicherte weiterhin seinen Urlaub nicht so verbringen, dass hierdurch der Heilungsprozess gehemmt wird. Nachdem Sie die vorherige Zustimmung Ihrer Krankenkasse nicht eingeholt haben, wird dies zunächst zur Folge haben, dass Ihnen das Krankengeld für die Zeit der Ortsabwesenheit gestrichen wird. Ab Beginn der stationären Behandlung nach Ihrem Urlaub wird weiterhin ein Anspruch auf Krankengeld gegenüber der GKV bestehen. Denn die Leistungsvoraussetzungen nach §§ 44, 46 SGB V sind aufgrund Ihrer stationären Krankenhausbehandlung erfüllt, wobei der Anspruch auf die Dauer der Arbeitsunfähigkeit bzw. wegen derselben Erkrankung längstens für 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren begrenzt ist.

Falls die AKV davon Kenntnis erlangt, dass Sie einen Urlaub während der bestehenden Arbeitsunfähigkeit angetreten haben, könnte ein Regress drohen. Denn nach den Versicherungsbedingungen der Auslandskrankenversicherer sind Vorerkrankungen bzw. Erkrankungen, die während des Urlaubs nicht akut oder unerwartet auftreten regelmäßig ausgeschlossen. Die Tatsache, dass Sie während des Urlaubs arbeitsunfähig krank geschrieben waren, wird zunächst dafür sprechen, dass der Heilungsprozess noch nicht abgeschlossen war und damit eine „Vorerkrankung“ im vorgenannten Sinne vorliegt. Ggf. wird sich jedoch die Vorlage einer ärztlichen Stellungnahme zu Ihren Gunsten auswirken.

Hinsichtlich der Auskunftspflicht regelt § 188 SGB VII, dass der Unfallversicherungsträger von der Krankenkasse Auskunft über die Behandlung, den Zustand sowie über Erkrankungen und frühere Erkrankungen des Versicherten verlangen kann, soweit dies für die Feststellung des Versicherungsfalls erforderlich ist. Eine weitergehende Auskunftspflicht der GKV ist dem SGB VII nicht zu entnehmen. Als Versicherungsnehmer haben Sie jedoch gegenüber der AKV die gesetzliche Obliegenheit, nach Eintritt des Versicherungsfalls Ihrer Versicherung jede Auskunft zu erteilen, die diese zur Feststellung der Leistungspflicht für erforderlich hält.

Ich hoffe, Ihnen eine hilfreiche erste Orientierung gegeben zu haben und verbleibe

mit freundlichen Grüßen
Petry-Berger
Rechtsanwältin


Nachfrage vom Fragesteller 30.03.2008 | 11:00

Liebe Frau Petry-Berger,

herzlichen Dank für Ihre kompetente und schnelle Antwort.
Der "Urlaub" wurde von der GKV natürlich nicht im vorwege genehmigt.

Krankengeld habe ich noch nicht bezogen, vielmehr befand ich mich im Zeitraum der ersten 43 Tage (Krankengeldanspruch GKV ab der 6. Woche).

Habe ich Sie richtig verstanden,

daß mein Krankengeldbezug schlimmstenfalls um die Urlaubswoche ruht aber der 6-Wochen Zeitraum bis zur Zahlung nicht von neuem beginnt?

Die Erkrankung (Diagnose) hat sich verändert. Ich war durchgehend arbeitsunfähig geschrieben.

Lieben Dank für eine kurze Antwort.

Viele Grüße

Ihr Fragesteller

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 03.04.2008 | 23:21

Sehr geehrter Fragestellter,

ein neuer Anspruch auf Lohnfortzahlung wird grundsätzlich nicht ausgelöst, wenn während einer schon bestehenden Arbeitsunfähigkeit eine weitere neue Krankheit hinzutritt, die ebenfalls Arbeitsunfähigkeit nach sich zieht (so auch LAG Rheinland-Pfalz, 8.12.2006, Az. 3 Sa 585/06, wonach der Arbeitnehmer keinen Anspruch auf Lohnfortzahlung über sechs Wochen hinaus hat, auch wenn zu der bestehenden Arbeitsunfähigkeit eine andere Krankheit hinzutritt).

Hiernach wird der 6-Wochenzeitraum trotz Ihrer „neuen“ Erkrankung nicht von neuem zu laufen beginnen. Für das Krankengeld wird im Übrigen zu beachten sein, dass für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ein Krankengeldanspruch für längstens 78 Wochen innerhalb von je 3 Jahren besteht. D.h. für jede Krankheit, die nicht auf dasselbe Grundleiden zurückzuführen ist, muss eine gesonderte sogenannte Blockfrist gebildet werden, wobei unerheblich ist, ob dieselbe Krankheit zwischen den Arbeitsunfähigkeitszeiten in der Blockfrist fortlaufend behandlungsbedürftig war.

Mit freundlichen Grüßen
RA Petry-Berger

§ 3 EFZG Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall

(1) Wird ein Arbeitnehmer durch Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit an seiner Arbeitsleistung verhindert, ohne dass ihn ein Verschulden trifft, so hat er Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall durch den Arbeitgeber für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit bis zur Dauer von sechs Wochen. Wird der Arbeitnehmer infolge derselben Krankheit erneut arbeitsunfähig, so verliert er wegen der erneuten Arbeitsunfähigkeit den Anspruch nach Satz 1 für einen weiteren Zeitraum von höchstens sechs Wochen nicht, wenn
1.
er vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit mindestens sechs Monate nicht infolge derselben Krankheit arbeitsunfähig war oder
2.
seit Beginn der ersten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit eine Frist von zwölf Monaten abgelaufen ist.

(2) Als unverschuldete Arbeitsunfähigkeit im Sinne des Absatzes
1 gilt auch eine Arbeitsverhinderung, die infolge einer nicht rechtswidrigen Sterilisation oder eines nicht rechtswidrigen Abbruchs der Schwangerschaft eintritt.Dasselbe gilt für einen Abbruch der Schwangerschaft, wenn die Schwangerschaft innerhalb von zwölf Wochen nach der Empfängnis durch einen Arzt abgebrochen wird, die schwangere Frau den Abbruch verlangt und dem Arzt durch eine Bescheinigung nachgewiesen hat, dass sie sich mindestens drei Tage vor dem Eingriff von einer anerkannten Beratungsstelle hat beraten lassen.

(3) Der Anspruch nach Absatz 1 entsteht nach vierwöchiger ununterbrochener Dauer des Arbeitsverhältnisses.

Ergänzung vom Anwalt 28.03.2008 | 22:13

Sehr geehrter Fragesteller,

ergänzend weise ich darauf hin, dass für den Leistungsanspruch des Versicherten in der GKV die Krankheitsursache grundsätzlich ohne Bedeutung ist. Der Versicherte hat also in der gesetzlichen Krankenversicherung einen uneingeschränkten Krankenversicherungsschutz auch bei selbstverschuldeten Krankheiten. Für Ihre Ansprüche auf Krankengeld wird es daher nicht darauf ankommen, ob Ihr grundsätzlich zustimmungspflichtiger Urlaub Ursache für die nunmehr erforderliche stationäre Behandlung ist. Ein Leistungsausschluss bzw. eine Leistungsbeschränkung ist nach § 52 SGB V vielmehr nur dann möglich, wenn sich der Versicherte die Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen hat. Weiterhin regelt § 52 Abs. 2 SGB V eine Kostenbeteiligung für den Fall, dass sich der Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme wie zum Beispiel eine ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen hat.

Mit freundlichen Grüßen
Petry-Berger
Rechtsanwältin

§ 52 SGB V

(1) Haben sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen, kann die Krankenkasse sie an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise für die Dauer dieser Krankheit versagen und zurückfordern.

(2) Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme wie zum Beispiel eine ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.
ANTWORT VON
Rechtsanwältin Jutta Petry-Berger
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