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Guten Tag!
Ich wurde im August 2010 arbeitsunfähig mit Erschöpfungszustand (Z-Diagnose gemäß ICD-Schlüssel). Dieser weitete sich aus mit unterschiedlichsten Krankheiten, die als hinzugetretene Krankheiten im Sinne des SGB V gelten. Unter anderen wurden ein HWS-Syndrom (M-Diagnose) und eine psychische Erkrankung (F-Diagnose) diagnosiziert.
Erst zum 30.11.11 gesundete ich und begann zum 01.12.11 eine neue Tätigkeit (SV-pflichtig, neuer Arbeitgeber).
Zum 08.12.11 erkrankte ich wiederum, diesmal wegen Gastroenteritis (kein Zusammenhang zu früheren Erkrankungen bestätigt). Daraus ergibt sich ein neuer Anspruch auf 78 Wochen Krankengeld (neuer Arbeitgeber = neue Beurteilung).
Als hinzugetretene Erkrankung wurde eine Woche später HWS-Syndrom und psychische Erkrankung diagnostiziert. Hier besteht ohne Zweifel ein Zusammenhang zu Erkrankungen vor dem 01.12.11.
Zum 15.12.11 war die Gastroenteritis ausgeheilt. Das HWS-Syndrom und die psychische Erkrankung dauern an.
Die Krankenkasse hat nun eine Blockfrist ab August 2010 gebildet und die Vorerkrankung bis 30.11.11 angerechnet, sodass ich ab Februar 2012 keinen Anspruch mehr auf Krankengeld habe (Ablauf der 78 Wochen).
Inwieweit ist dies korrekt? Ich bin der Meinung, dass zum 08.12.11 eine neue Blockfrist begonnen hat. Ist es entscheidend für die Anrechnung der Vorerkrankungen, dass das HWS-Syndrom und die psychische Erkrankung nunmehr für sich alleine Arbeitsunfähigkeit begründen?
Sowohl das HWS-Syndrom als auch die psychische Erkrankung waren im Zeitraum bis 30.11.11 ja nur hinzugetretene Erkrankungen. Die erste und Hauptdiagnose war damals im August 2010 ja ein ärztlicherseits bestätigter nicht im Zusammenhang stehender Erschöpfungszustand.
Eine hinzugetretene Erkrankung verlängert die Anspruchsdauer nicht. In meinem Fall wird die (nur) hinzugetretene Erkrankung ab 15.12.11 aber in Bezug gesetzt zu der (nur) hinzugetretenen Erkrankung im Zeitraum bis 30.11.11. Spielen somit die Hauptdiagnosen aus August 2010 (Erschöpfungszustand) und ab 08.12.11 (Gastroenteritis) - beide während laufender Arbeitsunfähigkeit ausgeheilt - gar keine Rolle mehr?
Vielen Dank.
Antwort geschrieben am 06.01.2012 20:27:10 
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Rechtsanwalt LL.M.; M.A. Michael Grübnau-Rieken
Schützenhofstraße 25, 26441 Jever, Tel: 044619090818, Fax: 044619090817
Mietrecht, Sozialrecht, Zivilrecht, Vertragsrecht, allgemein, Kaufrecht, Strafrecht, Arbeitsrecht (Arbeiter und Angestellte), Versicherungsrecht
Bewertungen: 134
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besten Dank für die Anfrage, die ich gerne anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhaltes im Verhältnis zu Ihrem Einsatz wie folgt beantworten möchte.
Maßgeblich ist § 48 SGB V.
§ 48 Dauer des Krankengeldes
(1) 1Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. 2Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert.
(2) Für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für achtundsiebzig Wochen Krankengeld bezogen haben, besteht nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate
1.nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und
2.erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.
(3) 1Bei der Feststellung der Leistungsdauer des Krankengeldes werden Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird, wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt. 2Zeiten, für die kein Anspruch auf Krankengeld besteht, bleiben unberücksichtigt.
Der Grundsatz der zeitlich unbegrenzten Entstehung von Ansprüchen gilt ferner immer dann uneingeschränkt, wenn aufgrund von Versicherungsfällen der Arbeitsunfähigkeit (im engen Sinn) wegen verschiedener Krankheiten Anspruchszeiträume unabhängig von einander (ohne zeitliche Überschneidung) auf einander folgen.
Er gilt demgegenüber ausnahmsweise dann nicht, wenn ein Anspruch auf Krankengeld achtundsiebzig Wochen durchgehend auf „derselben Krankheit" im Sinne von § 48 Abs 1 S 1 Hs 2 SGB V beruht,
- verschiedene Ansprüche auf Krankengeld mit einer Gesamtdauer von achtundsiebzig Wochen auf einander folgen, jeweils aber auf „derselben Krankheit" idS beruhen oder
wenn mit dem Vorliegen oder erneuten Vorliegen einer zur Arbeitsunfähigkeit führenden ersten Krankheit wenigstens an einem Tag unabhängig von dieser Krankheit zugleich eine oder mehrere weitere Krankheiten jeweils eigenständig die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten bedingen („Hinzutreten") und auf der Grundlage der ersten oder einer der hinzugetretenen Krankheiten für insgesamt achtundsiebzig Wochen ein Anspruch auf Krankengeld entstanden ist.
Eine Blockfrist wird immer für einen Zeitraum von drei Jahren gebildet.
Der Versicherte hat bei einer Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit einen Anspruch auf Krankengeld nur für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren.(Joussen in: Becker/Kingreen, SGB V, 2. Auflage 2010, § 48, Rn.4).
Der Dreijahreszeitraum beginnt dabei entspr. der Formulierung in Abs. 1 S. 1 mit dem ersten Tag der ersten Arbeitsunfähigkeit wegen einer Krankheit.
Besonderheiten, wie in Ihrem Fall. ergeben sich hinsichtlich der Anspruchsdauer bei einer hinzugetretenen Erkrankung nach Abs. 1 S. 2.
Die grundsätzlich unbegrenzte Anspruchsdauer ist danach auch dann auf 78 Wochen begrenzt, wenn während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzutritt.
Dann erfolgt also keine Verlängerung der Leistungsgewährung – dies ist anders, wenn keine zeitliche Überschneidung besteht, dann verbleibt es beim Grundsatz der unbegrenzten Anspruchsentstehung.
Zwischen der ersten und jeder folgenden hinzugetretenen Krankheit wird demnach bei einer vorliegenden zeitlichen Überschneidung kein Unterschied gemacht: Beide Krankheiten, die erste sowie die hinzugetretene, bilden eine Einheit, die hinzugetretene setzt auch keinen neuen Dreijahreszeitraum in Gang (BSG, SozR 3-2500, § 48 Nr. 3 Rn. 16).
Nun ist die Gastroenteritis zum einen eine neue Krankheit. Diese ist auch nicht zu der alten Symptomatik hinzugetreten. Zu dieser Krankheit sind die alten Krankheiten hinzugetreten.
Problematisch in der Tat könnte der kurze zeitliche Zusammenhang sein, denn zum einen ist ein HWS-Syndrom nach meinen bisherigen Erfahrungen eine dauerhafte Angelegenheit und zum anderen können psychische Erkrankungen nachwirken.
"Die mögliche Höchstdauer ergibt sich zudem jeweils aus der Kombination eines Dreijahreszeitraums (Rahmenzeitraum) und der Summe der hierin liegenden einschlägigen Anspruchszeiträume der Arbeitsunfähigkeit Versicherter wegen derselben Krankheit.
Hieraus resultiert eine gesetzlich vorgegebene Maximaldauer des Anspruchs auf Krankengeld von insgesamt längstens achtundsiebzig Wochen (548 Kalendertagen) innerhalb von je drei Jahren, die durchgehend oder mit Unterbrechungen zurückgelegt sein kann.(Bechtold in: Rolfs/ Giesen/ Kreikebohm/ Udsching, Kommentar zum SGB V, § 48 Rn.9).
Ungünstig für Sie wirkt zudem die Rechtsprechung.
Um „dieselbe Krankheit" iSd § 48 Abs 1 S 1 SGB V (vgl zum Begriff BSG 12.10.1988, NZA 1989, 287 = ZfS 1989, 16 und 11.7.2000, B 1 KR 43/99 B und 8.12.1992, 1 RK 8/92, SozR 3-2500 § 48 Nr 3) handelt es sich, wenn ein nicht ausgeheiltes Grundleiden im medizinischen Sinne als identische Krankheitsursache latent fortbesteht und immer wieder zu Arbeitsunfähigkeit führt, sodass es sich insofern um ein einheitliches Geschehen handelt.
Hierauf wird sich die Krankenkasse berufen.
Weiterhin ist zu bedenken, dass es den Dreijahreszeitraum gibt innerhalb dessen man maximal 78 Wochen Krankengeld erhält.
Weiterhin gelten die Einschränkungen, die ich oben bereits genannt habe.
Damit sehe ich leider eine für Sie ungünstige Prognose.
Dennoch würde ich unter der Argumentation der anderen Erkrankung sowie der ausgeheilten Grunderkrankung eine Widerspruchsverfahren führen, da es kostenfrei ist.
Dann können Sie aus dem Widerspruchsbescheid der Krankenkasse erkennen, wie sie Ihre Situation einschätzt und dies sodann erneut anwaltlich prüfen lassen.
Ich hoffe, Ihnen einen ersten Überblick über die Rechtslage verschafft zu haben.
Sollte noch etwas unklar oder offen geblieben sein, möchte ich Sie auf die kostenfreie Nachfragefunktion hinweisen.
Im Falle einer weiteren, anwaltlichen Mandantierung würde ich mich freuen, wenn Sie mich beauftragen würden.
Mit freundlichen Grüßen
Michael Grübnau-Rieken LL.M.; M.A.
Master of Laws, Magister Artium
Rechtsanwalt
Dozent im Bereich Sozialrecht, Haftungs- und Vertragsrecht
Nachfrage vom Fragesteller geschrieben am 06.01.2012 20:49:05
Sehr geehrter Herr Grübnau-Rieken,
ich bedanke mich für Ihre sehr ausführliche Antwort.
Ein Widerspruch, dessen Erfolg Sie trotz der Rechtslage nicht ausschließen, muss begründet sein. Sie schreiben:
"Dennoch würde ich unter der Argumentation der anderen Erkrankung sowie der ausgeheilten Grunderkrankung eine Widerspruchsverfahren führen, da es kostenfrei ist."
Ich bin mir nicht sicher, dass ich eine Begründung für den Widerspruch erkenne. Was genau meinen Sie mit Ihren vorhergehenden Worten? Ist der Ansatz zum Widerspruch trotz Ihrer schlechten Prognose dennoch entsprechend meiner Fallschilderung?
Ich danke erneut.
Sehr geehrter Herr Grübnau-Rieken,
ich bedanke mich für Ihre sehr ausführliche Antwort.
Ein Widerspruch, dessen Erfolg Sie trotz der Rechtslage nicht ausschließen, muss begründet sein. Sie schreiben:
"Dennoch würde ich unter der Argumentation der anderen Erkrankung sowie der ausgeheilten Grunderkrankung eine Widerspruchsverfahren führen, da es kostenfrei ist."
Ich bin mir nicht sicher, dass ich eine Begründung für den Widerspruch erkenne. Was genau meinen Sie mit Ihren vorhergehenden Worten? Ist der Ansatz zum Widerspruch trotz Ihrer schlechten Prognose dennoch entsprechend meiner Fallschilderung?
Ich danke erneut.
Antwort auf Nachfrage vom Anwalt geschrieben am 06.01.2012 21:24:41
Sehr geehrter Ratsuchender,
auch bei einer wenig aussichtsreichen Rechtslage würde ich im Sozialrecht stets zum Widerspruch raten. Dann ist der Sozialleistungsträger gehalten, Ihnen die Entscheidung rechtlich zu begründen.
Wenn die Begründung nicht trägt,kann man sich dann überlegen, ob man weiter vorgehen möchte.
Begründen Sie den Widerspruch damit, dass die Grunderkrankung ausgeheilt ist und Sie eine an einer neuen Krankheit erkrankt sind.
Ich muss insoweit meine obige Einschätzung korrigieren, als das ich mir einmal die Rechtsprechung des letzten Jahres des BSG angeschaut habe und auf folgendes Urteil gestoßen bin: BSG: Urteil vom 21.06.2011 - B 1 KR 15/10 R
Hier heißt es:" Für Versicherte, die Anspruch auf Krankengeld zunächst wegen einer ersten Krankheit und nach Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit sodann erneut wegen einer Zweitkrankheit haben, beginnt eine neue Blockfrist mit Eintritt der Arbeitsunfähigkeit wegen der Zweitkrankheit, auch wenn zu dieser später die Erstkrankheit hinzutritt und zwischendurch allein die Erstkrankheit Arbeitsunfähigkeit bedingt."
Das ist genau Ihr Fall, allerdings mit der Einschränkung, dass die 78 Wochen Maximalbezug innerhalb des Dreijahreszeitraumes nicht ausgeschöpft waren.
Dies ist bei Ihnen allerdings auch nicht der Fall.
Auch bei einem Hinzutreten der ersten Krankheit ensteht nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung ein neuer Anspruch mit einer entsprechenden neuen Dreijahresfrist und einem 78- wöchigen Anspruch (Rz. 12 des Urteils).
Die von mir zitierte Kommentarliteratur hatte dieses Urteil noch nicht berücksichtigt.
Damit sehen die Aussichten für das Widerspruchsverfahren gut aus.
Ich hoffe, Ihre Nachfrage zur vollen Zufriedenheit beantwortet haben zu können.
Sollten Sie weiterer anwaltlicher Hilfe bedürfen, würde ich mich freuen, wenn Sie auf mich zurück greifen würden.
Mit den besten Grüßen und viel Erfolg im Widerspruchsverfahren.
Michael Grübnau-Rieken LL.M.; M.A.
Rechtsanwalt
Sehr geehrter Ratsuchender,
auch bei einer wenig aussichtsreichen Rechtslage würde ich im Sozialrecht stets zum Widerspruch raten. Dann ist der Sozialleistungsträger gehalten, Ihnen die Entscheidung rechtlich zu begründen.
Wenn die Begründung nicht trägt,kann man sich dann überlegen, ob man weiter vorgehen möchte.
Begründen Sie den Widerspruch damit, dass die Grunderkrankung ausgeheilt ist und Sie eine an einer neuen Krankheit erkrankt sind.
Ich muss insoweit meine obige Einschätzung korrigieren, als das ich mir einmal die Rechtsprechung des letzten Jahres des BSG angeschaut habe und auf folgendes Urteil gestoßen bin: BSG: Urteil vom 21.06.2011 - B 1 KR 15/10 R
Hier heißt es:" Für Versicherte, die Anspruch auf Krankengeld zunächst wegen einer ersten Krankheit und nach Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit sodann erneut wegen einer Zweitkrankheit haben, beginnt eine neue Blockfrist mit Eintritt der Arbeitsunfähigkeit wegen der Zweitkrankheit, auch wenn zu dieser später die Erstkrankheit hinzutritt und zwischendurch allein die Erstkrankheit Arbeitsunfähigkeit bedingt."
Das ist genau Ihr Fall, allerdings mit der Einschränkung, dass die 78 Wochen Maximalbezug innerhalb des Dreijahreszeitraumes nicht ausgeschöpft waren.
Dies ist bei Ihnen allerdings auch nicht der Fall.
Auch bei einem Hinzutreten der ersten Krankheit ensteht nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung ein neuer Anspruch mit einer entsprechenden neuen Dreijahresfrist und einem 78- wöchigen Anspruch (Rz. 12 des Urteils).
Die von mir zitierte Kommentarliteratur hatte dieses Urteil noch nicht berücksichtigt.
Damit sehen die Aussichten für das Widerspruchsverfahren gut aus.
Ich hoffe, Ihre Nachfrage zur vollen Zufriedenheit beantwortet haben zu können.
Sollten Sie weiterer anwaltlicher Hilfe bedürfen, würde ich mich freuen, wenn Sie auf mich zurück greifen würden.
Mit den besten Grüßen und viel Erfolg im Widerspruchsverfahren.
Michael Grübnau-Rieken LL.M.; M.A.
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