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Gesetzliche Krankenkasse: Antrag Hilfsmittel


06.12.2013 22:37 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Daniela Weise-Ettingshausen



Guten Tag,

es geht um eine junge Frau mit frühkindlicher cerebraler Bewegungsstörung. Auf Grund der Bewegungsstörung kann sie nicht gehen, greifen und ihre Mundmotorik nicht bewegen und damit nicht sprechen. Das Lautsprachverständnis ist nicht beeinträchtig. Sie hat eine elektronische Kommunikationshilfe beantragt. Rezept, pädagogische Stellungnahmem Kostenvoranschlag waren dem Antrag beigefügt.

Die KK hat den MDK eingeschaltet, der dem Hausarzt aufgefordert hatte medizinische Unterlagen zu Diagnose und Therapieverlauf zu schicken. Die Bewegungsstörung ist bei der Geburt entstanden und es gibt ca. 20 Jahre alte neurologische Unterlagen. Keine aktuelleren, da sich der Befund selber auch nicht ändert und keine Notwendigkeit bestand eine fachärztliche Diagnostik zu machen. Die Klientin wird pädagogisch begleitet und es gibt keinen ärztlichen Therapieverlauf. Der Hausarzt hat sich nicht innerhalb der Frist von 1 Woche beim MDK zurück gemeldet und die Krankenkasse hat darauf den Antrag abgelehnt "da Unterlagen nicht eingereicht worden sind".

Wir waren beim Hausarzt und dieser hat dem MDK geschrieben, dass auch er diese neurologischen Unterlagen nicht hätte und eine Beratung an einer darauf spezialisierten Hochschule (Klientin ist dort bekannt) vorgeschlagen. Gleichzeitig wurde Widerspruch eingereicht.

Jetzt hat die Krankenkasse wieder den Hausarzt aufgefordert, die oben genannten Unterlagen einzureichen (die es aber gar nicht gibt). Auf die Empfehlung der Beratung wurde nicht eingegangen.

Wir sind ziemlich ratlos, wie vorgegangen werden soll. Wir haben diverse Telefonate mit MDK und Sachbearbeiterin der Krankenkasse geführt, wobei sich gegenseitig Verantwortung zugeschoben wird und die diagnostischen Unterlagen (nicht vorhanden außer von vor 20 Jahren) und Therapieverläufe (die nie von der KK durchgeführt worden sind) eingefordert werden.

Wie gehen wir am Besten vor?

Vielen Dank und mit freundlichen Grüßen

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Sehr geehrter Fragesteller,

die von Ihnen gestellte Frage beantworte ich unter Berücksichtigung des geschilderten Sachverhaltes sowie Ihres Einsatzes wie folgt:

Vorab möchte ich grundsätzlich den regulären Ablauf bei Antrag auf ein Hilfsmittel erläutern:

Aufgrund des im Februar dieses Jahres in Kraft getretene Patientenrechtsgesetzes haben die Krankenkassen innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang über den Antrag zu entscheiden. Soweit die Stellungnahme des MDK erforderlich ist, haben die Krankenkassen innerhalb von Wochen nach Antragseingang über diesen zu entscheiden.

Wenn die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten kann, muss sie den Versicherten darüber informieren.

Nach § 275 Abs. 3 SGB V können Krankenkassen in geeigneten Fällen vor Bewilligung eines Hilfsmittels durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist.

Da in dem von Ihnen geschilderten Fall ein Handlungsbedarf bestand, wurde der Antrag dem MDK vorgelegt. Soweit dieser anhand der Unterlagen keine Empfehlung zur Entscheidung über den Antrag geben kann, muss dieser eine persönliche Untersuchung des Antragstellers vornehmen. Ob dies in dem von Ihnen geschilderten Fall erfolgt ist, kann ich Ihren Angaben nicht entnehmen.

Nach § 275 Abs.3 SGB V beurteilt der sozialmedizinische Gutachter unter anderem die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit des verordneten Hilfsmittels.

Für ein Hilfsmittel sind laut § 33 des SGB V folgende Kriterien entscheidend: Es muss den Erfolg der Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen, und den Grundsätzen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit entsprechen.

Dies vorausgeschickt, beantworte ich die von Ihnen gestellte Frage wie folgt:

Nach Ihren Angaben hat die Krankenkasse den Antrag an den MDK weitergeleitet, der nunmehr nicht viel mehr tut, als Unterlagen anzufordern, die es nicht gibt. Wieso eine Begutachtung durch den MDK nicht erfolgt ist, kann ich nicht nachvollziehen.

Sie sollten daher den MDK nochmals schriftlich darauf hinweisen, dass keine anderen medizinischen Unterlagen vorliegen und eine Begutachtung anregen. Gleichzeitig teilen Sie mit, weswegen keine anderen Unterlagen vorliegen und stellen nochmals dar, welche Behinderungen vorliegen und weswegen das beantragte Hilfsmittel nach § 33 SGB V notwendig ist. Gehen Sie hierbei darauf ein, dass das Hilfsmittel die Beeinträchtigungen der Klientin ausgleichen kann und die Kommunikationshilfe daher notwendig ist, allein schon damit die Klientin mit ihrer Umwelt kommunizieren kann.

Den eingelegten Widerspruch sollten Sie entsprechend begründen.

Abschließend weise ich darauf hin, dass der „Kampf" gegen die Krankenkasse und den MDK oft mühsam ist. Sofern Sie weitere Hilfe benötigen, stehe ich Ihnen gern zur Verfügung.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen einen ersten Überblick verschaffen und meine Ausführungen helfen Ihnen weiter. Sie können sich gern im Rahmen der Nachfrageoption auf diesem Portal mit mir in Verbindung setzen.

Mit freundlichen Grüßen
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