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Sehr geehrtes Anwalts-Team,
wir haben folgende Sachlage:
Familiensituation:
Familie bestehend aus mich (Vater, 40 Angestellter mit ca. 4.300,-- netto), der Ehefrau (Mutter, 37 Selbständig mit ausgewiesenen Gewinn "vor" Steuern für 2009 von 2.472,--), 2 gemeinsame Söhne (6 und 10) und einen weiteren im Haushalt lebenden Sohn aus erster Ehe meiner Frau (Stiefsohn - 15).
Da meine Frau seit 2007 selbständig ist, hat Sie sich aufgrund der Geschäftslage seit 2009 privat versichert. Alle drei Kinder sind seit jeher bei mir bei der AOK mit familienversichert.
Die AOK fordert jährlich die Einkommensdaten unserer Familie an um zu prüfen, ob meine Frau mehr verdient als ich um somit zu prüfen, ob die Kinder eventuell doch über meine Frau versichert werden müssen.
Nach Abgabe des aktuellesten Steuerbescheids (von 2009) in dem für meine Frau Einkünfte aus Gewerbebetrieb als Einzelunternehmer in Höhe von 29.667 Euro ausgewiesen werden, erhalten wir nun ein Schreiben der AOK, daß mein Stiefsohn aufgrund einer komplizierten Rechnung aus der Familienversicherung heraus fällt und nun entweder privat oder freiwillig bei der AOK separat versichert werden muß.
Die Berechnung der AOK geht wie folgt:
Berechnung der Gesamteinkünfte der Familie:
Nettoeinkünfte des Mannes = 4.350 Euro
Einkünfte der Frau = 2.472,25 Euro
Unterhalt für Stiefsohn vom ersten Ehemann = 470 Euro = Gesamt: 7.292,25 Euro
Diese Summe geteilt durch die 5 im Haushalt wohnenden Personen = 1.458,45 Euro Unterhaltsbedarf pro Person.
Davon werden nun für den Stiefsohn 50% genommen = 729,23 EUro.
Zieht man davon nun die 470 Euro Unterhalt des ersten Ehemannes ab, bleiben 259,23 Deckungsdifferenz, welche durch meine Frau erbracht werden muß, da diese ja aufgrund Ihrer angenommennen Einnahmen in Höhe von 2.472,25 abzüglich IHres eigenen Bedarfs in Höhe von 1.458,45 = 1.013,80 Euro noch genug übrig hat um diese 259,23 Euro Deckungslücke des Stiefsohnes zu decken.
Soweit zur Begründung der AOK, welche aus unserer Sicht falsch ist, da unserer Meinung nach niemals die allgemeinen Einkünfte aus den Gewerbeeinnahmen hergenommen werden dürften. Diese sind vergleichbar mit meinen angestelltem Bruttoeinkommen und nicht mit meinem Nettoeinkommen.
Im gemeinsam veranlagten Steuer-Bescheid wird auch nach Abzüge aller Freibeträge ein zu versteuernder Gesamt-Betrag in Höhe von 84.465 Euro und eine dadurch anzusetzende Einkommenssteuer in Höhe von 21.558 Euro festgelegt. Die Gesamtnettoeinnahmen der Familie sind somit eindeutig 62.907 Euro = 5.242,25 Euro pro Monat. Plus die 470,00 Euro des ersten Ehemanns wären es dann 5.712,25 Euro.
Letztlich würde es dann eben nicht zu dem Ergebnis führen, daß die Deckungslücke des Stiefsohnes durch meine Frau gezahlt werden könnte und dieser in der Familienversicherung bleiben könnte.
Unsere Fragen wären:
1) Ist die Berechnungsgrundlage der AOK rechtens - sprich, darf die AOK das unversteuerte allgemeine Einkommen mit dem angestellten Netto-Gehalt vergleichen und dies zur Berechnung heranziehen?
2) Welche rechtlichen Möglichkeiten haben wir hier?
Wir würden uns sehr freuen, wenn Sie uns helfen.
Mfg.
Antwort geschrieben am 15.06.2011 19:56:15 
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Rechtsanwalt Michael Vogt
Payerstrasse 82, 72764 Reutlingen, Tel: 07121 128221, Fax: 07121 128223
Arbeitsrecht, Sozialrecht, Familienrecht, Vertragsrecht, Kaufrecht, Internet und Computerrecht, Miet und Pachtrecht, Insolvenzrecht
Bewertungen: 435
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gerne darf ich Ihre Fragen wie folgt beantworten:
Rechtsgrundlage für die Familienversicherung in der Gesetzlichen Krankenversicherung ist § 10 SGB V.
Nach dieser Vorschrift sind die Kinder von Mitgliedern der GKV grundsätzlich mitversichert, sofern sie gewisse Altersgrenzen nicht überschreiten. Ist ein Elternteil privat versichert, so besteht die Familienversicherung nur dann, wenn dessen Einkünfte die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigen.
Eine weitere Einschränkung wird für Stiefkinder des Mitglieds in Gestalt des § 10 Abs. 4 SGB V gemacht. Diese sind nur dann familienversichert, wenn sie durch das Mitglied überwiegend unterhalten werden.
Wann ein solches „überwiegendes" Unterhalten vorliegt, ist gesetzlich definiert. Um eine bundesweit einheitliche Rechtsanwendung zu gewährleisten, wurde hierzu jedoch von den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherung die „Richtlinien für die Feststellung des überwiegenden Unterhalts im Rahmen der Familienversicherung für Stief- und Enkelkinder" erarbeitet, welche Sie beispielsweise hier
http://www.vdek.com/versicherte/familienversicherung/uberw_unterhalt/ueberw_unterhalt_rl_2007.pdf
in Augenschein nehmen können.
Nach diesen Richtlinien sind zur Berechnung des überwiegenden Unterhalts grundsätzlich die Nettobezüge heranzuziehen, die zum Lebensunterhalt auch tatsächlich verbraucht werden können. Insoweit dürfte die Berechnung der AOK in der Tat nicht zutreffend sein.
Hierbei ist zunächst das Gesamteinkommen der Familie zu ermitteln und anteilsmäßig auf die einzelnen Personen zu verteilen. Reicht das eigene Einkommen des Kindes dazu aus, die Hälfte des so ermittelten Bedarfs zu decken, so wird es grundsätzlich nicht von dem Mitglied der GKV überwiegend unterhalten. Reicht das eigene Einkommen des Kindes nicht zur Deckung der Hälfte des Bedarfs aus, so ist unter Berücksichtigung des Werts der Haushaltsführung und der Kinderbetreuung weiter zu prüfen, wer von den Eltern den ungedeckten Bedarf des Kindes überwiegend trägt. Diese Berechnung ist recht kompliziert und kann im Rahmen dieser Erstberatung nicht in Gänze dargestellt werden. Nähere Einzelheiten und Berechnungsbeispiele hierzu können Sie jedoch den o.g. Richtlinien entnehmen.
Zusammenfassend möchte ich Ihnen daher empfehlen, gegen die Entscheidung der Krankenversicherung fristwahrend Widerspruch einzulegen und den Sachverhalt unter Zuhilfenahme eines Anwalts nochmals klären zu lassen. Dieser kann Einsicht in die Versicherungsakte nehmen und den Widerspruch entsprechend begründen.
Abschließend hoffe ich, Ihnen mit meiner Antwort einen ersten Überblick über die Rechtslage verschafft zu haben.
Hierbei möchte ich Sie darauf hinweisen, dass es sich bei dieser Antwort, basierend auf Ihren Angaben, lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes handelt. Diese kann eine umfassende Begutachtung nicht ersetzen. Durch Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen kann die rechtliche Beurteilung völlig anders ausfallen.
Sie können natürlich gerne im Rahmen der Nachfrageoption auf diesem Portal mit mir Verbindung aufnehmen.
Für eine über diese Erstberatung hinausgehende Interessenvertretung steht Ihnen meine Kanzlei selbstverständlich ebenfalls gerne zur Verfügung.
Ich wünsche Ihnen noch einen schönen Abend und verbleibe
mit freundlichen Grüßen
Michael Vogt
Rechtsanwalt
Payerstrasse 82
72764 Reutlingen
Tel.: 07121 128221
Fax: 07121 128223
info@anwalt-vogt.de
www.anwalt-vogt.de
www.anwalt-reutlingen.com
Nachfrage vom Fragesteller geschrieben am 15.06.2011 20:10:00
Vielen Dank für Ihre Antwort.
Mit der Berechnung haben wir uns beschäftigt und dieses PDF hatten wir auch bereits im Netz gefunden. Darin wird aber eben "nicht" erklärt, welcher Einnahmewert für den Ehegatten bei Selbstständigkeit hergenommen wird. Genau und exakt dieser Punkt interessiert uns. Ist dieser Punkt gesetzlich geregelt oder ist dies eine Krankenkasseninterne Regelung.
Bei Angestellten-Gehälter kann man leicht von Brutto und Netto unterscheiden. Bei Selbstständigen ist dies ja nicht so einfach.
Wir hätten Interesse an einer grundsätzlichen Rechtsvertretung in dieser Angelegenheit. Wir wären auch Rechtschutzversichert.
Wie wollen wir verbleiben?
Vielen Dank für Ihre Antwort.
Mit der Berechnung haben wir uns beschäftigt und dieses PDF hatten wir auch bereits im Netz gefunden. Darin wird aber eben "nicht" erklärt, welcher Einnahmewert für den Ehegatten bei Selbstständigkeit hergenommen wird. Genau und exakt dieser Punkt interessiert uns. Ist dieser Punkt gesetzlich geregelt oder ist dies eine Krankenkasseninterne Regelung.
Bei Angestellten-Gehälter kann man leicht von Brutto und Netto unterscheiden. Bei Selbstständigen ist dies ja nicht so einfach.
Wir hätten Interesse an einer grundsätzlichen Rechtsvertretung in dieser Angelegenheit. Wir wären auch Rechtschutzversichert.
Wie wollen wir verbleiben?
Antwort auf Nachfrage vom Anwalt geschrieben am 15.06.2011 20:20:10
Sehr geehrte Ratsuchende,
nach Ziffer 2 der Richtlinien sind zur Berechnung des überwiegenden Unterhalts die Nettoeinkünfte heranzuziehen. Dies gilt auch für Selbständige.
Gerne können Sie die weitere Vorgehensweise zunächst per Email mit mir abklären. Allerdings darf ich bereits an dieser Stelle darauf hinweisen, dass in sozialrechtlichen Angelegenheiten in der Regel nur die gerichtliche Auseinandersetzung, nicht jedoch das Widerspruchsverfahren, vom Versicherungsschutz der Rechtsschutzversiucherung umfasst ist.
Mit freundlichen Grüßen
RA Michael Vogt
Sehr geehrte Ratsuchende,
nach Ziffer 2 der Richtlinien sind zur Berechnung des überwiegenden Unterhalts die Nettoeinkünfte heranzuziehen. Dies gilt auch für Selbständige.
Gerne können Sie die weitere Vorgehensweise zunächst per Email mit mir abklären. Allerdings darf ich bereits an dieser Stelle darauf hinweisen, dass in sozialrechtlichen Angelegenheiten in der Regel nur die gerichtliche Auseinandersetzung, nicht jedoch das Widerspruchsverfahren, vom Versicherungsschutz der Rechtsschutzversiucherung umfasst ist.
Mit freundlichen Grüßen
RA Michael Vogt
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